Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения агентством природных ресурсов
и экологии Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного контроля в сфере охраны окружающей среды
(государственного экологического контроля)
на объектах хозяйственной и иной деятельности,
находящихся на территории Архангельской области,
за исключением объектов хозяйственной и иной деятельности,
подлежащих федеральному государственному экологическому контролю

                                                         Форма протокола

                   Правительство Архангельской области

      Агентство природных ресурсов и экологии Архангельской области

            163004, г. Архангельск, просп. Троицкий, д. 49

              Тел. (8182) 21-55-19, факс (8182) 28-57-48

                       E-mail: eco@dvinaland.ru

                               Протокол

                  об административном правонарушении

от "___" ___________ 20___ года                          N _____________

                        ______________________

                          (место составления)

     Я, ________________________________________________________________

                        (должность, фамилия и инициалы)

служебное удостоверение N __________ выдано ____________________________

"____" _____________________ 20 _____ года

в присутствии __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей  28.2  Кодекса   Российской  Федерации   об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

            (Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело

 об административном правонарушении (физическом лице, должностном лице,

                   индивидуальном предпринимателе):

     1.1. Физическое    лицо,   должностное     лицо,     индивидуальный

предприниматель:

     Фамилия ___________________________________________________________

     Имя ____________________ Отчество _________________________________

     Адрес места жительства ____________________________________________

________________________________________________________________________

     Место работы, должность ___________________________________________

________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - номер и дата выдачи свидетельства

                    о государственной регистрации)

     Дата рождения ________________ Место рождения _____________________

                 (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

________________________________________________________________________

              (название, серия, N, когда и кем выдан)

     Семейное положение ____________________________

     Количество иждивенцев _________________________

     Ранее к административной ответственности по ст. ___________ Кодекса

Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, областного

закона  от  03  июня  2003  года  N 172-22-ОЗ    "Об    административных

правонарушениях" _______________________________________________________

                       (не привлекался, привлекался, когда)

       (Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело

        об административном правонарушении (юридическом лице)

     1.2. Юридическое лицо:

     Наименование ______________________________________________________

                                  (полное и сокращенное)

     Юридический адрес _________________________________________________

     ОГРН ______________________________________________________________

     ИНН/КПП ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Законный представитель юридического лица __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (если имеется), реквизиты документа

                     о назначении (избрании) на должность)

     Совершил(о):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (дата, место, время совершения, краткая фабула нарушения, данные

  об отборе проб, образцов, абзац, пункт, статья нормативного правового

                        акта, который нарушен)

     Тем    самым     совершено     административное     правонарушение,

предусмотренное  ____________________   Кодекса  Российской Федерации об

административных правонарушениях, областным законом от 03 июня 2003 года

N 172-22-ОЗ  "Об административных правонарушениях" (нужное подчеркнуть),

- ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (формулировка состава административного правонарушения)

     3. Свидетели, понятые, потерпевшие ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место жительства)

     4. Законному  представителю  юридического  лица  (физическому лицу,

должностному лицу или индивидуальному предпринимателю) _________________

________________________________________ разъяснено, что в соответствии:

     со статьей 25.1  Кодекса  Российской  Федерации об административных

правонарушениях, лицо, в отношении которого ведется производство по делу

об  административном  правонарушении,  вправе  знакомиться  со     всеми

материалами  дела,  давать  объяснения,   представлять   доказательства,

заявлять  ходатайства   и   отводы,   пользоваться  юридической  помощью

защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     со статьей 24.2  Кодекса Российской Федерации  об  административных

правонарушениях  лицу,  не  владеющему  языком,  на  котором     ведется

производство   по   делу,   обеспечивается    право   выступать и давать

объяснения,   заявлять  ходатайства и отводы, приносить жалобы на родном

языке  либо на другом свободно избранном им самим языке общения, а также

пользоваться услугами переводчика;

     со статьей 24.3 Кодекса  Российской Федерации  об  административных

правонарушениях  лицо,   участвующее   в   производстве   по  делу    об

административном правонарушении, имеет право в письменной форме, а также

с помощью средств  аудиозаписи  фиксировать  ход  рассмотрения  дела  об

административном правонарушении;

     со статьей 30.1 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях  обжаловать  постановление  по  делу об административном

правонарушении.

     Разъяснены  и понятны права, предусмотренные статьей 51 Конституции

Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать

против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых

определяется федеральным законом.

                                       _________________________________

                                               дата, подпись

     5.  Объяснения     законного   представителя   юридического    лица

(физического   лица,     должностного    лица   или      индивидуального

предпринимателя) по факту нарушения: ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (в случае отказа лица от дачи объяснения и от подписания протокола,

                        сделать запись об этом)

                                         _______________________________

                                                  дата, подпись

     6. Подпись должностного лица, составившего протокол _______________

     7. Подпись законного представителя  юридического  лица (физического

лица, должностного лица или индивидуального предпринимателя): __________

     8. Рассмотрение дела об административном правонарушении состоится в

агентстве  природных  ресурсов  и экологии  Архангельской области "____"

__________ 20__ г. в _____ час. по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________

                      Ознакомлен: ______________---------------(подпись)

     9. Протокол составлен в _____ экземплярах.

     10. К протоколу прилагаются:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     11. С протоколом ознакомлен, его копию получил "___" _______ 20_ г.

                                    __________________________ (подпись)

     12. Копию протокола получил "___" ____________ 20__ г.

                                _________________ (подпись потерпевшего)

     13. Копия протокола отправлена по почте "____" ____________ 20__ г.

                            ____________________________________________

                                (подпись, фамилия и инициалы лица,

                                   отправившего копию протокола)