Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту исполнения агентством природных ресурсов
и экологии Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного контроля в сфере охраны окружающей среды
(государственного экологического контроля)
на объектах хозяйственной и иной деятельности,
находящихся на территории Архангельской области,
за исключением объектов хозяйственной и иной деятельности,
подлежащих федеральному государственному экологическому контролю

                                                         Форма заявления

	Прокуратура Архангельской области
Правительство Архангельской области
Агентство природных ресурсов и экологии Архангельской области
Просп. Троицкий, д. 49, г. Архангельск, 163004 тел. (8182) 21-55-19, тел./факс (8182) 28-57-48 E-mail: eco@dvinaland.ru
________________ N _______________
На N __________ от ________________

                               Заявление

       о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

   _________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального  закона  от 26 декабря

2008 года N 294-ФЗ  "О защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального  контроля"   (Собрание     законодательства    Российской

Федерации,   2008,   N 52,   ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

 индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

 записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "____" ___________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки: _____________________________.

(указывается в случае,  если  основанием  проведения  проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального закона  от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и   муниципального

контроля")

Приложение: 1. Копия  распоряжения  о  проведении  внеплановой  выездной

               проверки на ___ л. в 1 экз.

            2. Копии обращений на ___ л. в 1 экз.

____________________________________________________   _________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя агентства       (подпись,

природных ресурсов и экологии Архангельской области)       заверенная

                                                           печатью)

       М.П. агентства

природных ресурсов и экологии

   Архангельской области

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), и должность

  должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления,

         контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Дата и время составления документа___________________________________