Приложение. Наградной лист

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 5 августа 2016 г. N 96-у в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о звании
"Почетный работник физической
культуры, спорта и туризма
Архангельской области"

С изменениями и дополнениями от:

7 июля 2015 г., 5 августа 2016 г.

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                      звание "Почетный работник

                 физической культуры, спорта и туризма

                        Архангельской области"

                    _____________________________

                    (наименование района, города)

                    _____________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                    (точное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

            учреждения, организации, министерства, службы)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, город, район, поселок,

_________________________________________________________________________

                            село, деревня)

     5. Образование _____________________________________________________

                                  (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

             наименование образовательной организации, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     7.    Какими    государственными,    министерскими    (отраслевыми),

региональными наградами награжден(а) и даты награждений _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес __________________________________________________

     9. Общий стаж работы ____________, стаж работы в отрасли __________,

стаж работы в данном коллективе _________________________________________

     10.   Трудовая   деятельность   (включая  учебу  в  профессиональных

образовательных   организациях  и   образовательных  организациях высшего

образования), военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

     Сведения в пунктах 1-10 соответствуют данным трудовой книжки.

 М.П.*

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     11.  Характеристика с указанием  конкретных  заслуг  представляемого

к награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, предприятия, учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

                   дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации,            Председатель собрания коллектива

органа местного самоуправления       или его совета

сельского поселения

________  _____________________      _________   ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)      (подпись)  (расшифровка подписи)

 М.П.*

"__" __________ 20__ г.

     13. Кандидатура _______________________________________ представлена

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя органа государственной власти либо органа

_________________________________________________________________________

    местного самоуправления муниципального района, городского округа)

___________________                                  ____________________

     (подпись)                                       (фамилия и инициалы)

 М.П.

"__" __________ 20__ г.

Дата приема документов "___" __________ 20__ года

Документы приняты _______________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника

_________________________________________________________________________

               агентства по спорту Архангельской области

            (министерства культуры Архангельской области)

* При наличии печати.