Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения министерством топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства Архангельской области
государственной функции по осуществлению государственного контроля
за проведением мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности
государственными учреждениями и государственными унитарными предприятиями
Архангельской области

	Форма заявления Прокуратура _____________________________ (наименование и адрес)
Правительство Архангельской области
Министерство топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Архангельской области
Троицкий просп., д. 49, г. Архангельск, 163004 Тел. (8182) 28-84-14, тел./факс 20-17-36 E-mail: atek@dvinaland.ru
___________________ N ___________________
На N ______________ от ____________________

                               Заявление

        о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

  ____________________________________________________________________

  (наименование государственного учреждения или унитарного предприятия)

     1. В соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  года  N  294-ФЗ  "О защите  прав  юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,   2008,  N  52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении ______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

                                 лица)

     2. Основание проведения проверки: _________________________________

________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

  предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "____" ___________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки: ______________________________

(указывается  в  случае,  если  основанием  проведения проверки является

часть 12  статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

"О защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении   государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложение: 1. Копия  распоряжения  о  проведении  внеплановой  выездной

               проверки на ___ л. в 1 экз.

            2. Копии обращений на ___ л. в 1 экз.

________________________________   ______________   ____________________

(должность, фамилия, инициалы         (подпись)    (расшифровка подписи)

     министра ТЭК и ЖКХ

   Архангельской области)

М.П. министерства ТЭК и ЖКХ

  Архангельской области

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), и должность

   должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления,

         контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Дата и время составления документа: ____________________________________