Приложение N 4. Акт проверки соблюдения законодательства в сфере

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения министерством топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства Архангельской области
государственной функции по осуществлению государственного контроля
за проведением мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности
государственными учреждениями и государственными унитарными предприятиями
Архангельской области

                                                              Форма акта

                  Правительство Архангельской области

                 Министерство топливно-энергетического

              комплекса и жилищно-коммунального хозяйства

                        Архангельской области

                                                       Экз. N __________

                                 Акт

             проверки соблюдения законодательства в сфере

       _________________________________________________________

 _______________________                                 N _____________

 (дата составления акта)

 _______________________

 (время составления акта)

                       ________________________

                       (место составления акта)

     "____" _________ 20__ г. по адресу:________________________________

                                           (место проведения проверки)

на основании  распоряжения министерства ТЭК и ЖКХ  Архангельской области

от ___________________  N  ________, подписанного министром министерства

________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

была проведена проверка в отношении:

     1. Юридического лица:

     Наименование юридического лица (полное и сокращенное) _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП _________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________

     Информация   об  отнесении  юридического  лица  к  субъектам малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

________________________________________________________________________

           (относится / не относится, критерии отнесения)

Руководитель ___________________________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

     2. Продолжительность проверки составила:

Дата	Мероприятие по контролю	Общее количество дней (часов)
Итого

     3. Акт составлен министерством ТЭК и ЖКХ Архангельской области.

     4. С    копией    распоряжения  о  проведении  проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _________________________

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     5. Дата и номер решения прокурора (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

     6. Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

   и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

 свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

     7. При проведении проверки присутствовали: ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

                     представителя юридического лица)

     8. В ходе проверки установлено:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере

_______________________________________________________________________:

Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены
1.
2.
3.

     Акт от "___" ___________ 20___г. N ____ составлен на ____ страницах

в 2-х экземплярах.

     Запись  в  Журнал   учета  проверок  государственного   учреждения,

унитарного предприятия,  проводимых  органами государственного  контроля

(надзора),  органами  муниципального контроля, внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

     Журнал  учета  проверок  государственного  учреждения,   унитарного

предприятия, проводимых органами  государственного  контроля  (надзора),

органами   муниципального   контроля,   отсутствует   (заполняется   при

проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

     Прилагаемые документы:

     (К   акту  проверки  прилагаются  (при  наличии)  протоколы  отбора

образцов   продукции,   проб  обследования  объектов  окружающей  среды,

протоколы   или    заключения   проведенных  исследований,  испытаний  и

экспертиз, объяснения работников государственного учреждения, работников

унитарного   предприятия,  на  которых  возлагается  ответственность  за

нарушение обязательных  требований, предписания об устранении выявленных

нарушений и иные связанные с результатами проверки или их копии).

Наименование приложения

1.

2.

Подписи лиц, проводивших проверку:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а):

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

 должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя государственного

      учреждения, унитарного предприятия,

      его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20 ___     ____________________

                                     (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

_____________________________________

(подпись уполномоченного должностного

 лица (лиц), проводившего проверку)