Приложение N 3. Журнал регистрации заявлений на прикрепление для оказания медицинской помощи к поликлиническому учреждению (подразделению) учреждения здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку реализации прав граждан
на выбор муниципального учреждения
здравоохранения в муниципальном образовании
"Город Новодвинск" при обращении
за медицинской помощью

                                Журнал

           регистрации заявлений на прикрепление для оказания

     медицинской помощи к поликлиническому учреждению (подразделению)

                      учреждения здравоохранения

N п/п	Дата прикрепления к медицинскому учреждению	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес проживания по полису СМО, N полиса	Адрес фактического проживания	Медицинское учреждение, где ранее наблюдался пациент	Срок прикрепления (постоянно, временно)	Наличие льгот (федеральные региональные)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Заполняется на лиц, с адресом постоянного места проживания, указанном в полисе,

не  относящихся  к  району  обслуживания  данного  учреждения   здравоохранения

(с  адресом  других  муниципальных  образований  Архангельской области и других

субъектов Российской Федерации).