Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку реализации прав граждан
на выбор муниципального учреждения
здравоохранения в муниципальном образовании
"Город Новодвинск" при обращении
за медицинской помощью

                                  Руководителю учреждения здравоохранения

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                   Ф.И.О.

                               Заявление

Прошу прикрепить меня (моего ребенка) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество пациента)

для медицинского обслуживания в Вашем учреждении здравоохранения.

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Наименование страховой организации ______________________________________

Серия полиса __________________ Номер полиса ____________________________

Дата выдачи полиса ______________________________________________________

Адрес места проживания по полису:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы:

_________________________________________________________________________

Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные

Причина  прикрепления  (подчеркнуть):  смена  учреждения здравоохранения,

перемена места жительства, другие причины (указать)

_________________________________________________________________________

Срок  медицинского  обслуживания  (подчеркнуть):  временно  (до  6 мес.),

постоянно (более 6 мес.).

Ф.И.О. законного представителя пациента _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий личность представителя (номер, серия):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Дата "__" ______________ 20__ г.               Подпись___________________