Постановление Правительства Архангельской области от 22 марта 2016 г. N 86-пп "Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим на территории муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный"

С изменениями и дополнениями от:

20 июля 2016 г., 18 июля 2017 г.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 областного закона от 31 октября 2007 года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный" Правительство Архангельской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим на территории муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный.

2. Признать утратившими силу следующие постановления Правительства Архангельской области:

от 22 марта 2010 года N 71-пп "Об утверждении Порядка финансирования и предоставления мер социальной поддержки жителям муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный";

от 12 апреля 2011 года N 106-пп "О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Архангельской области";

от 09 апреля 2013 года N 148-пп "О внесении изменений в Порядок финансирования и предоставления мер социальной поддержки жителям муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Исполняющий обязанности председателя Правительства Архангельской области

Е.В. Прокопьева

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 20 июля 2016 г. N 271-пп в настоящий Порядок внесены изменения

См. текст Порядка в предыдущей редакции

Порядок
предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим на территории муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный
(утв. постановлением Правительства Архангельской области от 22 марта 2016 г. N 86-пп)

С изменениями и дополнениями от:

20 июля 2016 г., 18 июля 2017 г.

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок, разработанный в соответствии с областным законом от 31 октября 2007 года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный", устанавливает форму заявления о предоставлении меры социальной поддержки гражданину, проживающему на территории муниципального образования Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный, в форме предоставления права на бесплатный проезд воздушным транспортом (далее - право на бесплатный проезд), перечень документов для предоставления права на бесплатный проезд, порядок подачи заявлений и документов для предоставления права на бесплатный проезд, принятия решений и осуществления бесплатного проезда воздушным транспортом для граждан, проживающих на территориях муниципальных образований "Приморский муниципальный район", "Лешуконский муниципальный район", "Мезенский муниципальный район", "Онежский муниципальный район", "Новая Земля" (далее - муниципальные образования), где единственным видом транспорта является воздушный.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 18 июля 2017 г. N 265-пп в пункт 2 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Право на бесплатный проезд предоставляется путем выдачи государственными учреждениями социальной защиты населения Архангельской области требования на приобретение проездного билета на проезд воздушным транспортом (далее соответственно - государственные учреждения, требование) по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

3. Право на бесплатный проезд предоставляется следующим категориям граждан (далее - заявители):

1) гражданам, нуждающимся в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в государственных медицинских организациях Архангельской области, расположенных в административном центре Архангельской области - городе Архангельске (далее соответственно - государственные медицинские организации в городе Архангельске, административный центр):

а) беременные женщины;

б) больные туберкулезом;

в) больные онкологическими заболеваниями;

г) лица, страдающие психическими расстройствами;

д) несовершеннолетние граждане.

Для получения требования заявители, указанные в настоящем подпункте, обращаются в государственное учреждение по месту жительства;

2) гражданам, санитарно-авиационная эвакуация которых осуществлена воздушными судами в государственные медицинские организации в городе Архангельске для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Для получения требования заявители, указанные в настоящем подпункте, обращаются в государственное учреждение по месту пребывания в административном центре;

3) гражданам, осуществляющим сопровождение лиц, указанных в подпунктах "б"-"д" подпункта 1 и подпункте 2 настоящего пункта, нуждающихся соответственно по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе или сопровождении, в государственные медицинские организации в городе Архангельске.

Для получения требования заявители, указанные в настоящем подпункте, обращаются в государственное учреждение по месту жительства граждан, указанных в подпунктах "б"-"д" подпункта 1 настоящего пункта, или по месту пребывания в административном центре граждан, указанных в подпункте 2 настоящего пункта, которых они сопровождают.

4. В случае неполучения права на бесплатный проезд в государственном учреждении по месту жительства заявители, указанные в подпункте 1 пункта 3 настоящего Порядка, а также граждане, осуществляющие сопровождение лиц, указанных в подпунктах "б"-"д" подпункта 1 пункта 3 настоящего Порядка, для получения требования вправе обратиться в государственное учреждение по месту пребывания в административном центре.

II. Перечень документов для предоставления права на бесплатный проезд

5. Для выдачи требования заявители представляют в государственное учреждение следующие документы:

1) заявление о предоставлении меры социальной поддержки гражданину, проживающему на территории муниципального образования Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный (далее - заявление), по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;

2) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

3) документ, подтверждающий нуждаемость гражданина из числа лиц, указанных в подпункте 1 пункта 3 настоящего Порядка, в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в государственной медицинской организации в городе Архангельске и наличие заболевания (состояние) из перечисленных в подпунктах "а-г" подпункта 1 пункта 2 настоящего Порядка, при обращении заявителей из числа лиц, указанных в подпункте 1 пункта 3 настоящего Порядка, и заявителей из числа граждан, осуществляющих сопровождение лиц, указанных в подпунктах "б"-"д" подпункта 1 пункта 3 настоящего Порядка;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "пункта 2" следует читать: "пункта 3", "в подпункте 1 пункта 3" следует читать: "подпункте 2 пункта 3"

4) документ, подтверждающий сведения о санитарно-авиационной эвакуации гражданина воздушными судами в государственные медицинские организации в городе Архангельске, при обращении заявителей из числа лиц, указанных в подпункте 2 пункта 3 настоящего Порядка, и заявителей из числа граждан, указанных в подпункте 3 пункта 3, осуществляющих сопровождение лиц, указанных в подпунктах "б"-"д" подпункта 1 пункта 3 настоящего Порядка;

5) документ, подтверждающий нуждаемость граждан из числа лиц, указанных в подпунктах "б"-"г" пункта 1 и подпункте 2 пункта 3 настоящего Порядка, в постоянном постороннем уходе, при обращении заявителей из числа лиц, указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка;

6) копию документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, при обращении заявителей из числа лиц, указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка, сопровождающих несовершеннолетних.

6. Для выдачи требования заявитель вправе по собственной инициативе представить в государственное учреждение документ, подтверждающий его место жительства на территории муниципального образования.

III. Порядок подачи заявлений и документов для предоставления права на бесплатный проезд

7. Документы, указанные в пунктах 5 и 6 настоящего Порядка (далее - документы), представляются заявителями в государственное учреждение:

1) лично или через представителя. В данном случае представляются как подлинники, так и копии документов с предъявлением подлинников соответствующих документов. Копии документов заверяются печатью государственного учреждения;

2) в электронной форме через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). В данном случае представляются сканированные документы и копии документов;

3) заказным почтовым отправлением. В данном случае документы направляются в виде подлинников и копий документов, верность которых удостоверена в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

4) через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации. В данном случае представляются как подлинники, так и копии документов. Копии документов заверяются штампом (печатью) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемой им организации.

Каждый документ представляется в одном экземпляре.

От имени заявителя вправе выступать его представитель при представлении документа, удостоверяющего его личность, и доверенности, оформленной в соответствии с гражданским законодательством, или законный представитель физического лица при представлении документа, удостоверяющего его личность, и документов, подтверждающих права законного представителя.

IV. Порядок принятия государственными учреждениями решений о предоставлении права на бесплатный проезд или решений об отказе в предоставлении данного права

8. Государственное учреждение при рассмотрении документов:

1) запрашивает в органах регистрационного учета граждан сведения о месте жительства заявителя, в случае если заявитель по собственной инициативе не представил документ, указанный в пункте 6 настоящего Порядка;

2) запрашивает в государственном учреждении по месту жительства заявителя сведения о неполучении заявителем права на бесплатный проезд, в случае обращения заявителя по месту пребывания в административном центре (далее - запрос);

3) проверяет достоверность сведений, содержащихся в представленных документах, путем направления в рамках межведомственного информационного взаимодействия запросов в органы и организации, в распоряжении которых находится соответствующая информация, в случае поступления в государственное учреждение документов в электронной форме через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

9. Государственное учреждение по месту жительства заявителя в течение часа после получения запроса направляет ответ на него. В ответе на запрос указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и сведения о неполучении (получении) заявителем права на бесплатный проезд.

В случае если заявителем реализовано право на бесплатный проезд, в ответе на запрос указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и сведения о маршруте (пункты отправления и прибытия), дата и номер требования, по которому реализовано право на бесплатный проезд.

10. Государственное учреждение, рассмотрев поступившие документы, принимает одно из следующих решений:

1) о предоставлении права на бесплатный проезд;

2) об отказе в предоставлении права на бесплатный проезд.

11. Государственное учреждение не позднее 15 календарных дней со дня поступления документов направляет (вручает) заявителю:

1) уведомление о принятом решении и требование в случае, предусмотренном подпунктом 1 пункта 10 настоящего Порядка;

2) уведомление о принятом решении, в котором разъясняются основания отказа и порядок оспаривания (обжалования) принятого решения в случае, предусмотренном подпунктом 2 пункта 10 настоящего Порядка.

12. Уведомления, предусмотренные пунктом 11 настоящего Порядка, направляются заявителю в письменной форме.

В случае, предусмотренном подпунктом 1 пункта 10 настоящего Порядка, по заявлению заявителя уведомление направляется посредством СМС-сообщения при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату. В случае если заявитель обратился в государственное учреждение через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), уведомление направляется ему через Архангельский региональный портал государственных муниципальных услуг или Единый портал государственных муниципальных услуг (функций). В данном случае в уведомлении указываются дата, время и место вручения требования или способ его направления заявителю.

13. Требование вручается заявителю лично (в случае его явки) либо направляется заявителю:

1) почтовым отправлением - если заявитель обратился за предоставлением права на бесплатный проезд в государственное учреждение посредством почтового отправления;

2) через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации - если заявитель обратился за предоставлением права на бесплатный проезд через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации;

3) любым из способов, предусмотренным абзацами первым-третьим настоящего пункта, - если заявитель указал на такой способ в заявлении.

14. Основаниями для принятия решения, указанного в подпункте 2 пункта 10 настоящего Порядка, являются:

1) заявитель не относится к числу лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка;

2) представление заявителем документов, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка, не в полном объеме;

3) представление заявителем недостоверных сведений;

4) нарушение заявителем порядка представления документов, установленного пунктом 3 настоящего Порядка;

5) представление заявителем документов, оформленных с нарушением требований, предусмотренных пунктами 5 и 7 настоящего Порядка.

V. Порядок осуществления бесплатного проезда

15. Для оформления проездных документов на воздушный транспорт (далее - проездные документы) заявитель, получивший требование, обращается к перевозчику (его представителю).

16. Представление проездных документов в государственное учреждение после осуществления бесплатного проезда воздушным транспортом не требуется.

17. Компенсация расходов, произведенных заявителями в связи с приобретением ими проездных документов и (или) связанных с их приобретением на проезд воздушным транспортом, не осуществляется.

VI. Порядок финансового обеспечения предоставления права на бесплатный проезд

18. Государственные учреждения по месту жительства заявителя до десятого числа месяца, следующего за отчетным месяцем, направляют в государственное учреждение в административном центре отчеты о предоставлении права на бесплатный проезд по форме, утверждаемой распоряжением министерством труда, занятости и социального развития Архангельской области (далее - министерство).

19. Государственное учреждение в административном центре до 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет в министерство:

проекты актов сверки расчетов с авиационными предприятиями в соответствии с выданными требованиями, сохраняемыми авиационными предприятиями;

проект отчета о произведенных расходах по форме, установленной министерством финансов Архангельской области (далее - министерство финансов).

20. Министерство:

1) заключает договоры с авиационными предприятиями о бесплатном проезде граждан, указанных в пункте 3 настоящего Порядка (далее - договоры);

2) в соответствии с договорами осуществляет возмещение расходов, связанных с предоставлением бесплатного проезда, путем авансового перечисления средств областного бюджета платежными документами на счета авиационных предприятий в кредитных организациях в соответствии со сводной бюджетной росписью областного бюджета в пределах утвержденного кассового плана областного бюджета;

3) до 25 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, проводит с авиационными предприятиями сверку расчетов;

4) на основании представленных государственными учреждениями отчетов и проведенных сверок расчетов с авиационными предприятиями представляет до 30 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, в министерство финансов отчет о произведенных расходах по бесплатному проезду по форме, утверждаемой министерством финансов.

21. Министерство финансов доводит объемы финансирования до министерства в соответствии со сводной бюджетной росписью областного бюджета в пределах утвержденного кассового плана областного бюджета.

22. Контроль за целевым использованием бюджетных средств, направленных на предоставление права на бесплатный проезд, осуществляется министерством и органами государственного финансового контроля Архангельской области в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

23. Ответственность за нецелевое использование бюджетных средств, направленных на предоставление права на бесплатный проезд, несут министерство и государственные учреждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 18 июля 2017 г. N 265-пп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
проживающим на территории муниципальных
образований Архангельской области,
где единственным видом транспорта
является воздушный

С изменениями и дополнениями от:

18 июля 2017 г.

(наименование авиационного предприятия)	КОРЕШОК К ТРЕБОВАНИЮ N ____ на приобретение проездного билета						ТРЕБОВАНИЕ N ________ на приобретение проездного билета
										(наименование авиационного предприятия)
Срок действия требования	действительно в течение _________ дней с "__" _________ года по "___" _______ года включительно				Срок действия требования		действительно в течение _________ дней: с "___" _________ года по "__" _______ года включительно
Выдано					Выдано
	(наименование государственного учреждения социальной защиты населения Архангельской области)						(наименование государственного учреждения социальной защиты населения Архангельской области)
Наименование категории получателя мер социальной поддержки					Наименование категории получателя мер социальной поддержки
	(указывается абзац, пункт, статья областного закона от 31 октября 2007 года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный")						(указывается абзац, пункт, статья областного закона от 31 октября 2007 года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных образований Архангельской области, где единственным видом транспорта является воздушный")
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения					Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
Маршрут					Маршрут
Стоимость проезда по маршруту	__________________________ руб. __________ коп.				Стоимость проезда по маршруту		___________________________ руб. __________ коп.
Сведения о продаже льготной перевозки или перевозки по специальному тарифу					Сведения о продаже льготной перевозки или перевозки по специальному тарифу
	(указывается наименование категории пассажира в соответствии с документом, подтверждающим право пассажира на льготу или применение специального тарифа)						(указывается наименование категории пассажира в соответствии с документом, подтверждающим право пассажира на льготу или применение специального тарифа)
	(указывается размер предоставляемой льготы, применяемый специальный тариф)						(указывается размер предоставляемой льготы, применяемый специальный тариф)
	(реквизиты документа, подтверждающего право на льготу или применение специального тарифа (наименование, дата выдачи, серия и номер - при их наличии, наименование органа, его выдавшего, при наличии льготы или при применении специального тарифа)						(реквизиты документа, подтверждающего право на льготу или применение специального тарифа (наименование, дата выдачи, серия и номер - при их наличии, наименование органа, его выдавшего, при наличии льготы или при применении специального тарифа)
Итоговая стоимость перевозки пассажира					Итоговая стоимость перевозки пассажира
	(сумма указывается цифрами и прописью)						(сумма указывается цифрами и прописью)
Сведения о документе, удостоверяющем личность пассажира:					Сведения о документе, удостоверяющем личность пассажира:
	(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего)						(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего)
Руководитель государственного учреждения социальной защиты населения Архангельской области					Руководитель государственного учреждения социальной защиты населения Архангельской области
М.П.					М.П.
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)			(подпись)			(фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Корешок к требованию хранится в государственном учреждении социальной защиты населения Архангельской области для сверки расчетов.

Примечание:

Требование хранится у авиационного предприятия для сверки расчетов с министерством труда, занятости и социального развития Архангельской области.

								(наименование государственного учреждения социальной защиты населения Архангельской области)
					ТАЛОН К ТРЕБОВАНИЮ N __ от "__" ___________ года
					(подлежит возврату в министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области)
			Наименование категории получателя мер социальной поддержки
			Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
			Номер билета
			Итоговая стоимость перевозки пассажира
					(сумма указывается цифрами и прописью)
			Подпись перевозчика, его представителя
				М.П.
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 18 июля 2017 г. N 265-пп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
проживающим на территории муниципальных
образований Архангельской области,
где единственным видом транспорта
является воздушный

С изменениями и дополнениями от:

18 июля 2017 г.

                              Руководителю государственного казенного

                              учреждения Архангельской области

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (почтовый индекс, область, район, город,

                                село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                         дом, корпус, квартира)

                              адрес места пребывания: ___________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               (наименование государственной медицинской

                                   организации Архангельской области,

                               заполняется в случае нахождения заявителя

                                        в указанной организации)

                              документ, удостоверяющий личность _________

                                                           (наименование)

                              ___________________________________________

                                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              __________________________________________,

                              номер контактного телефона ________________

,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении меры социальной поддержки гражданину,

         проживающему на территории муниципального образования

        Архангельской области, где единственным видом транспорта

                          является воздушный

     В связи с тем, что я являюсь (нуждаюсь) ____________________________

________________________________________________________________________,

  (указать категорию, в соответствии с которой заявитель претендует на

                 предоставление права на бесплатный проезд)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество - при наличии, и адрес места жительства лица,

  сопровождение которого осуществляется заявителем (заполняется в случае

                     сопровождения данных лиц)

прошу  предоставить  мне право на бесплатный проезд воздушным транспортом

по маршруту _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Уведомления  о  принимаемых решениях в ходе предоставления мне права

на  бесплатный  проезд  воздушным  транспортом в соответствии с областным

законом  от  31  октября  2007  года  N  429-21-ОЗ  "О  мерах  социальной

поддержки  жителей  муниципальных  образований Архангельской области, где

единственным  видом  транспорта  является  воздушный"  (далее - областной

закон) прошу направлять:

     1) о предоставлении права на бесплатный проезд:

     посредством  СМС-сообщения  на  номер телефона (при условии фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________;

     2)  об  отказе  в  предоставлении  права  на  бесплатный  проезд - в

письменной форме.

     Требования  на  приобретение  проездного  билета на проезд воздушным

транспортом прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить лично;

     направить почтовым отправлением;

     через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

в  прилагаемых  к  нему  документах, государственным казенным учреждением

Архангельской области ___________________________________________________

____________________________ (далее - оператор), расположенным по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                     проспект, улица, дом, корпус)

о себе и (или) о ________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество - при наличии

                          несовершеннолетнего или подопечного)

в соответствии  с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,  информационных  технологиях   и о защите информации" и от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  для целей, связанных с

предоставлением  права  на  проезд воздушным транспортом в соответствии с

областным законом, ______________________.

                   (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  могу  отозвать указанное согласие путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"__" _________________ г.    _____________    ___________________________

           (дата)              (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  Заполняется специалистом государственного учреждения социальной защиты

                   населения Архангельской области

Заявление принял специалист _______________________  ____________________

                             (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____________    "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

                         (выдается заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

     Регистрационный N _____________ "__" ____________ 20__ г.

Примечание.  Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних

             и подопечных подписывают их законные представители.