Приложение N 2. Заявление лица, претендующего на пенсию за выслугу лет

Приложение N 2
к Положению

                        _________________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления,

                        _________________________________________________

                            либо наименование должности, инициалы и

                        _________________________________________________

                                     фамилия руководителя)

                        от ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                            (должность, которую занимал заявитель)

                        Домашний адрес: _________________________________

                        _________________________________________________

                        телефон _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии  с  законом  Архангельской  области  N   68-15-ОЗ от

 16.01.1998 года прошу установить мне пенсию за выслугу лет к назначенной

 в соответствии с федеральными законами "О трудовых пенсиях в  Российской

 Федерации", "О страховых пенсиях в Российской Федерации" (или статьей 32

 Закона  Российской  Федерации  "О  занятости  населения   в   Российской

 Федерации") страховой пенсии __________________________________________.

                                             (вид пенсии)

      Общая сумма пенсии, включая надбавки, повышения  и  компенсационные

 выплаты составляет _____________ рублей.

      Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять, исходя  из  месячного

 денежного содержания по занимаемой мной должности ______________________

              (на день прекращения полномочий или на день

 ________________________________________________________________________

      исполнения возраста, дающего право на страховую пенсию)

 ___________________________________

      (указать конкретную дату)

      При наступлении обстоятельств, влияющих на размер пенсии за выслугу

 лет, на приостановление или прекращение выплаты пенсии за  выслугу  лет,

 обязуюсь сообщить об этом в десятидневный срок  в  орган,  выплачивающий

 ежемесячную пенсию за выслугу лет.

      С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

      Пенсию за выслугу лет прошу _______________________________________

                                           Перечислять на счет N

 ________________________________________________________________________

                            в филиале N банка

 _______________________                           ______________________

          число                                            подпись