Приложение N 5. Заявление на осуществление полномочий помощника депутата Архангельского областного Собрания депутатов

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 4 июля 2019 г. - Закон Архангельской области от 2 июля 2019 г. N 111-9-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к областному закону
от 29 ноября 1995 г. N 22-18-ОЗ

С изменениями и дополнениями от:

2 июля 2019 г.

                                       Председателю

                                       Архангельского областного

                                       Собрания депутатов

                                       __________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                       пл. Ленина, 1,

                                       г. Архангельск, 163000

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество помощника)

                                       Зарегистрирован по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                               Заявление

     Прошу  привлечь  меня  для  осуществления в соответствии с областным

законом    от  29  ноября  1995  года  N  22-18-ОЗ  "О  статусе  депутата

Архангельского    областного  Собрания  депутатов"  полномочий  помощника

депутата Архангельского областного Собрания депутатов ___________________

созыва _________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество депутата Архангельского областного

                                Собрания депутатов)

     Сообщаю о себе следующую информацию:

     дата рождения _____________________________________________________,

     реквизиты   банка   для   перечисления  ежемесячной  компенсации  за

осуществление  полномочий  помощника  депутата  Архангельского областного

Собрания депутатов ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование, ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет банка, номер счета

                             физического лица)

     Приложение: 1. Копия  паспорта  или иного документа, удостоверяющего

                 личность.

                 2. Копия свидетельства о  постановке на учет физического

                 лица в налоговом органе.

                 3. Копия   страхового   свидетельства   государственного

                 пенсионного    страхования    или    копия    страхового

                 свидетельства обязательного пенсионного страхования либо

                 документ,    подтверждающий    регистрацию   в   системе

                 индивидуального   (персонифицированного)  учета,  в  том

                 числе в форме электронного документа.

                 4. Заявление  о   согласии  на   обработку  персональных

                 данных.

                                    _____________    ____________________

                                      (подпись)      (инициалы и фамилия)

     "__" _____________ 20__ года