Приложение N 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера депутата Архангельского областного Собрания депутатов

Приложение N 1
к областному закону
от 15 марта 2012 г. N 453-29-ОЗ

"Приложение N 1
к областному закону
от 29 ноября 1995 г. N 22-18-ОЗ

В комиссию Архангельского областного Собрания депутатов по контролю за достоверностью сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, представляемых депутатами Архангельского областного Собрания депутатов

                                СПРАВКА

        о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

    характера депутата Архангельского областного Собрания депутатов

     Я, ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ года

по  31 декабря  20__  года,  об  имуществе,  принадлежащем  мне  на праве

собственности,   о вкладах  в банках,  ценных бумагах,  об обязательствах

имущественного  характера  по состоянию  на конец  отчетного  периода (на

отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N  п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

     ____________

     1  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     2  Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N  п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

     ___________

     1  Указывается  вид собственности (индивидуальная, общая); для общей

совместной  собственности  указываются  иные лица (фамилия, имя, отчество

или  наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество; для

общей   долевой  собственности  указывается  доля  лица,  представляющего

сведения.

     2  Указывается  вид  разрешенного  использования  земельного участка

(пая,  доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,

приусадебный, огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N  п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

     ____________

     1  Указывается  вид собственности (индивидуальная, общая); для общей

совместной  собственности  указываются  иные лица (фамилия, имя, отчество

или  наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество; для

общей   долевой  собственности  указывается  доля  лица,  представляющего

сведения.

     Раздел  3.  Сведения  о  денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N  п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     __________

     1  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     2  Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N  п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

     ____________

     1   Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2  Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3  Доля  участия  выражается  в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4  Указываются  основание  приобретения  доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N  п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N  п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4

     ___________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2  Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4    Указываются    основание    пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства1

N  п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.    _______________________________________________

                             (подпись лица, представившего сведения)

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)

     ____________

     1  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3  Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5  Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение    обязательства    имущество,    выданные    в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства."