Приложение 1

Приложение 1
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении в
муниципальном образовании "Северодвинск"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         о поддержке инициативы о созыве собрания, конференции

                   граждан на территории Северодвинска

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается территория, ее границы)

     Мы,  нижеподписавшиеся жители Северодвинска, поддерживаем инициативу

о созыве собрания, конференции граждан по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства или адрес и наименование объекта недвижимости, находящегося в собственности граждан	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

         собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Член инициативной группы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)