Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к областному закону
от 17 декабря 2012 г. N 585-36-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  гражданскую  законодательную

инициативу  жителей  Архангельской  области  о  внесении  в Архангельское

областное Собрание депутатов проекта областного закона

_________________________________________________________________________

                     (наименование проекта закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись, дата

     Подписной лист удостоверяю

     Член инициативной группы   _________________   _____________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

     Паспорт члена инициативной группы __________________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства и телефон члена инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________