Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту исполнения инспекцией
контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества
оказываемой медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения

                                                         Форма заявления

                                  ______________________________________

                                    (наименование органа прокуратуры)

                                  от ___________________________________

                                   (наименование органа государственного

                                     контроля (надзора), муниципального

                                            контроля с указанием

                                            юридического адреса)

                               Заявление

      о согласовании органом государственного контроля (надзора),

         органом муниципального контроля с органом прокуратуры

      проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

       индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам

                 малого или среднего предпринимательства

     В соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года  N 294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального  контроля"  просим  согласия  на  проведение   внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика;

  номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов

               малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

     Дата начала проведения проверки: "___" ______________ 20__ года.

     Время начала проведения проверки: "___" _____________ 20__ года.

(Указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

    государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".)

     Приложения: 1. _____________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

  содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

                                проверки)

__________________________   ____________   __________________________

(наименование должностного     (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

          лица)

                         М.П.

Дата и время составления документа ______________________________________