Приложение N 7. Акт контроля соответствия качества медицинской помощи установленным федеральным стандартам медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту исполнения инспекцией
контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества
оказываемой медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения

                 Правительство Архангельской области

Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области

             Инспекция контроля качества и лицензирования

               медицинских услуг Архангельской области

                                   Акт

   контроля соответствия качества медицинской помощи установленным

                  федеральным стандартам медицинской помощи

        (в рамках полномочий, установленных пунктом 1 статьи 5.1

 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан)

"___" ___________ 20___ г.                               N ______________

                         ______________________

                           (место составления)

     По адресу проведения проверки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

     руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

 муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении

                                  проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Вид проверки: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Лицензия  на  медицинскую  деятельность N ________   по   адресу(ам)

осуществления медицинской деятельности: _________________________________

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт  составлен  инспекцией  контроля   качества   и   лицензирования

медицинских услуг Архангельской области.

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: ____________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора (его  заместителя) о согласовании

проведения  проверки  (заполняется   в   случае  проведения   внеплановой

проверки субъекта малого или среднего предпринимательства): _____________

_________________________________________________________________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку, в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

                и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                   проведении мероприятий по проверке)

     Запрошены: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Задача   настоящей   проверки:   контроль   соответствия   оказанной

медицинской  помощи  установленным  федеральным   стандартам  медицинской

помощи.

     Условия оказания медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

     Проверка  проведена  на  соответствие  оказанной  медицинской помощи

федеральным  стандартам  медицинской  помощи,  установленным приказом/ами

Минздравсоцразвития России:

_________________________________________________________________________

     Гражданину/гражданке, которому была оказана (не оказана) медицинская

помощь (указывается при проведении внеплановой проверки): _______________

_________________________________________________________________________

     В ходе проведения проверки представлены: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Анализируемый период: ______________________________________________

     В ходе проведения проверки выявлено (установлено):

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись  в журнале  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки): от ____________ N ____.

__________________________           ____________________________________

 (подпись проверяющего/их)           подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица

                                         индивидуального предпринимателя

                                              (его представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящий   акт    составлен  в двух идентичных экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

     Акт  оформлен  на  основании  данных  экспертного(ых)  протокола(ов)

проверки  соответствия  оказываемой   медицинской  помощи   установленным

федеральным стандартам медицинской помощи".

     С актом проверки ознакомлен(а): ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     Акт со всеми приложениями получил(а)

"___" __________ 20__г.

_______________________

      (подпись)

     Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:____________________

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица/лиц, проводившего проверку)