Приложение N 3. Распоряжение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту исполнения инспекцией
контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества
оказываемой медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения

                                                       Форма распоряжения

                 Правительство Архангельской области

Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области

           Инспекция контроля качества и лицензирования

                  медицинских услуг Архангельской области

                              Распоряжение

______________                                                N__________

                              г. Архангельск

                      О проведении плановой проверки

            по осуществлению контроля за соответствием качества

               оказываемой медицинской помощи установленным

              федеральным стандартам в сфере здравоохранения

     1. Провести плановую проверку в отношении __________________________

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя

    и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)

                        на проведение проверки):

     3. Установить, что настоящая проверка проводится с целью: __________

_________________________________________________________________________

     Задачами настоящей проверки являются: ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Предметом настоящей проверки является: __________________________

__________________________________________________________________

     5. Проверку  провести  в  период  с  "__" _______________ 20__ г. по

"__" ____________ 20__ г. включительно.

     6. Правовые основания проведения проверки: _________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии

   с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных)

               правовых актов, устанавливающих требования,

                   которые являются предметом проверки)

_________________________________________________________________________

     7. В процессе проверки провести следующие  мероприятия  по контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: ___________

_________________________________________________________________________

         (указываются конкретные лицензионные требования и условия,

                           подлежащие проверке)

     8. Перечень административных  регламентов  проведения мероприятий по

контролю (при их наличии) необходимых для проведения проверки:

_________________________________________________________________________

 (с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших

лиц (в случае отсутствия у органа государственного контроля (надзора) или

   муниципального контроля полной информации; с указанием информации,

   достаточной для идентификации истребуемых), (фамилия, имя, отчество

   (в случае, если имеется) и должность сотрудника инспекции контроля

    качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области,

 непосредственно подготовившего проект распоряжения, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии)

Руководитель          _______________   _____________________

            М.П.         (подпись)      (расшифровка подписи)