Приложение N 5. Распоряжение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту исполнения инспекцией
контроля качества и лицензирования медицинских услуг Архангельской области
государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества
оказываемой медицинской помощи установленным
федеральным стандартам в сфере здравоохранения

                 Правительство Архангельской области

Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области

             Инспекция контроля качества и лицензирования

               медицинских услуг Архангельской области

                             Распоряжение

______________                                               N __________

                            г. Архангельск

                  О проведении внеплановой проверки

          по осуществлению контроля за соответствием качества

             оказываемой медицинской помощи установленным

            федеральным стандартам в сфере здравоохранения

     1. Провести внеплановую проверку в отношении _______________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

   лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     3. Установить,  что  настоящая  проверка проводится с целью проверки

соблюдения   лицензионных   требований   и   условий   при  осуществлении

медицинской  деятельности.  При  установлении  целей  проводимой проверки

указывается следующая информация:

     ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об

устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

     ссылка на реквизиты обращений и заявлений, поступившие в проверяющий

орган;

     краткое  изложение  информации  о  фактах  причинения  вреда  жизни,

здоровью граждан,  или  возникновения  реальной  угрозы причинения такого

вреда.

     Задачами настоящей проверки являются: ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

соблюдение   обязательных   требований   или  требований,   установленных

муниципальными   правовыми   актами;   выполнение   предписаний   органов

государственного  контроля  (надзора),  органов  муниципального контроля;

проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью

граждан, по ликвидации последствий причинения такого вреда.

     5. Проверку провести в период  с "___" __________ 20__ года по "___"

___________ 20__ года включительно.

     6. Правовые основания проведения проверки: _________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с

                   которым осуществляется проверка;

    ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих

            требования, которые являются предметом проверки)

     7. В процессе проверки провести следующие  мероприятия  по контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: ___________

_________________________________________________________________________

     8. Перечень административных регламентов проведения  мероприятий  по

контролю (при их наличии) необходимых для проведения проверки: __________

_________________________________________________________________________

 (с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших

  лиц (в случае отсутствия у органа государственного контроля (надзора)

            или муниципального контроля полной информации;

   с указанием информации, достаточной для идентификации истребуемых),

 фамилия, имя, отчество  (в случае, если имеется) и должность сотрудника

      инспекции контроля качества и лицензирования медицинских услуг

       Архангельской области, непосредственно подготовившего проект

     распоряжения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Руководитель        _______________   _____________________

            М.П.       (подпись)      (расшифровка подписи)