Приложение N 6. Форма заявления о выдаче путевки в организацию, осуществляющую санаторное оздоровление детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Положению об организации и санаторного лечения
и оздоровления детей в детских санаториях
и детских санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия

                          Форма заявления

         о выдаче путевки в организацию, осуществляющую

                    санаторное оздоровление детей

                                                   Руководителю

                                          ГУ ___________________________

                                          ______________________________

                                          ______________________________

                                          от ___________________________

                                             (Ф.И.О., паспортные данные)

                                          ______________________________

                                                (почтовый адрес,

                                                фактический адрес)

                                          ______________________________

                                            (тел. служебный, домашний)

                              Заявление

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  путевку  в  детский санаторий,

санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия _____________

________________________________________________________________________

               (название учреждения, место расположения)

выдаваемую на безвозмездной основе, на период _________________________.

Ф.И.О. ребенка
Число, месяц и год рождения
Школа, класс; дошкольное образовательное учреждение
Номер, серия свидетельства о рождении или паспорта ребенка
Данные страхового медицинского полиса

_________________           ____________________________________________

    (подпись)                          (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20____ г.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):

___________________         ____________________________________________

    (подпись)                           расшифровка подписи)

Путевка N __ предоставлена "__" __________ 20__ г.

________________________________________________________________________

                (подпись специалиста, выдавшего путевку)

Путевку N __ получил ___________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись законного представителя ребенка)

"___" ____________ 20___ г.