Приложение. Наградной лист

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Архангельской области от 27 июля 2010 г. N 147-у в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о звании
"Почетный работник дорожного хозяйства
Архангельской области"
(с изменениями от 27 июля 2010 г.)

                                    Наградной лист

                                                  звание "Почетный работник дорожного

                                               ______________________________________

                                                  хозяйства Архангельской области"

                                               ______________________________________

                                               ______________________________________

                                                  (наименование района, города)

                                               ______________________________________

1. Фамилия __________________________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________________________

                   (точное наименование организации, министерства, агентства, службы)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Дата рождения ____________________________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

4. Место рождения ___________________________________________________________________

                        (республика, край, область, город, район, поселок)

_____________________________________________________________________________________

                                  (село, деревня)

5. Образование ______________________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_____________________________________________________________________________________

                                    год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными  наградами

награжден(а) и даты награждений

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Домашний адрес ___________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _________________________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________________________

10. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших  и средних  специальных учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступле- ния	ухода

Сведения в пунктах 1-10 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к  награждению

(с обоснованием представления к данному виду поощрения)

12. Кандидатура _______________________________________________________ рекомендована

_____________________________________________________________________________________

                           (наименование организации,

_____________________________________________________________________________________

                        дата обсуждения, номер протокола)

          Руководитель организации                   Председатель собрания коллектива

                                                             или его совета

_________________________________________            ________________________________

               (подпись)                                         (подпись)

_________________________________________            ________________________________

          (фамилия и инициалы)                              (фамилия и инициалы)

     М.П.

"_____" _______________ 20__ г.

13. Кандидатура ________________________________________________________ представлена

_____________________________________________________________________________________

              (должность руководителя органа государственной власти

_____________________________________________________________________________________

                    либо местного самоуправления района, города)

________________________________________             ________________________________

               (подпись)                                    (фамилия и инициалы)

     М.П.

"_____" _____________ 20__ г.

Дата приема документов "____" ___________ _________ года

Документы приняты ___________________________________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы,

_____________________________________________________________________________________

               должность сотрудника министерства промышленности,

                   транспорта и связи Архангельской области)

_____________________________________________________________________________________