Приложение N 4. Форма оформления программы проведения проверок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения инспекцией государственного строительного надзора
Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного строительного надзора
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства

                                                  Форма оформления программы

                                                  проведения проверок

                    Правительство Архангельской области

   Инспекция государственного строительного надзора Архангельской области

                                                  Номер дела _______________

                                                  Экз. N ___________________

     1. Застройщик или заказчик ____________________________________________

____________________________________________________________________________

 (наименование застройщика или заказчика, номер и дата выдачи свидетельства

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

 для юридических лиц; фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные данные,

           место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

     2. Объект капитального строительства __________________________________

____________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства, основные проектные

             характеристики объекта капитального строительства)

     3. Адрес объекта капитального строительства: __________________________

____________________________________________________________________________

                      (почтовый или строительный)

     4. Разрешение  на  строительство  объекта  капитального   строительства

____________________________________________________________________________

                (номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)

     5. Заключение   государственной   экспертизы   проектной   документации

____________________________________________________________________________

                     (номер и дата выдачи, кем выдано)

     6. Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта __________

____________________________________________________________________________

                              (дата начала работ)

     7. Окончание  строительства,    реконструкции,   капитального   ремонта

____________________________________________________________________________

                             (дата окончания работ)

                      Программа проведения проверок

Наименование работ, подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет проверки	Примерная дата проведения проверки	Ориентировочные затраты времени на проведение проверки	Примечание
1	2	3	4	5
1.
2.

___________________          ______________            _____________________

   (должность)                  (подпись)              (расшифровка подписи)

Один экземпляр программы получил ___________________________________________

____________________________________________________________________________

     (заполняется представителем застройщика или заказчика с указанием

                    реквизитов документа о представительстве)

___________________          ______________            _____________________

   (должность)                  (подпись)              (расшифровка подписи)

"___" ____________ ___ г.