Приложение N 6. Заявление о согласовании проведения проверки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту
исполнения инспекцией государственного строительного надзора
Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного строительного надзора
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства

Форма заявления

	Прокуратура _____________________________ (наименование и адрес)
Правительство Архангельской области
Инспекция государственного строительного надзора Архангельской области
ул. Попова, д. 17, г. Архангельск, 163000 тел. (8182) 20-62-11, тел./факс (8182) 20-16-58 E-mail: oigasn@dvinaland.ru
______________ N ____________
На N _________ от _________________

                                Заявление

                    о согласовании проведения проверки

      _________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года   N 294-ФЗ    "О защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей   при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и

муниципального  контроля" просим согласия на проведение проверки в отношении

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

         (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

 номер записи о государственной регистрации юридического лица/ фамилия, имя

    и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________________

____________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

      осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                   контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "___" ___________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки: __________________________________

____________________________________________________________________________

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12

 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

     юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложение: 1. Копия распоряжения о проведении проверки на __ л. в 1 экз.

            2. Копии обращений на ___ л. в 1 экз.

____________________________ наименование должности руководителя инспекции государственного строительного надзора Архангельской области, издавшего распоряжение о проведении проверки)

_________________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

____________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), и должность должностного

 лица, непосредственно подготовившего проект заявления, контактный телефон,

                  электронный адрес (при наличии))

Дата и время составления документа: ________________________________________