Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту исполнения инспекцией
по надзору за сохранностью памятников истории и культуры
Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного контроля в сфере
сохранения, использования, популяризации и государственной охраны
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

Правительство Архангельской области Инспекция по надзору за сохранностью памятников истории и культуры Архангельской области Троицкий просп., д. 49, г. Архангельск, 163004 тел./факс: (8182) 215-233 E-mail: inspik@dvinaland.ru		Прокуратура ______________________ (наименование и адрес)
______________ N _______________ На N __________________________

                                Заявление

         о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

     _________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года   N  294-ФЗ  "О  защите    прав   юридических   лиц   и  индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и

муниципального  контроля"  (Собрание  законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение внеплановой выездной

проверки в отношении _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

 номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________________

____________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

      "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "____" ___________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки: __________________________________

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12

статьи 10  Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей   при   осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложение:	1.	Копия распоряжения о проведении внеплановой выездной проверки на ___ л. в 1 экз.
	2.	Копии обращений на ___ л. в 1 экз.

__________________________________ (должность руководителя инспекции по надзору за сохранностью памятников истории и культуры Архангельской области, издавшего распоряжение о проведении проверки)

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

 М.П. инспекции по надзору

за сохранностью памятников

   истории и культуры

  Архангельской области

____________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), и должность должностного

 лица, непосредственно подготовившего проект заявления, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии))

Дата и время составления документа _________________________________________