Приложение N 5. Акт проверки соблюдения законодательства в сфере

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту исполнения агентством природных ресурсов
и экологии Архангельской области государственной функции
по осуществлению государственного контроля в сфере охраны окружающей среды
(государственного экологического контроля)
на объектах хозяйственной и иной деятельности,
находящихся на территории Архангельской области,
за исключением объектов хозяйственной и иной деятельности,
подлежащих федеральному государственному экологическому контролю

                                                              Форма акта

                   Правительство Архангельской области

      Агентство природных ресурсов и экологии Архангельской области

            163004, г. Архангельск, просп. Троицкий, д. 49

              Тел. (8182) 21-55-19, факс (8182) 28-57-48

                       E-mail: eco@dvinaland.ru

                                                            Экз. N

                                 Акт

            проверки соблюдения законодательства в сфере

     _________________________________________________________

от "___" ___________ 20___ года                          N _____________

    (дата составления акта)

_______________________________

   (время составления акта)

                        ______________________

                       (место составления акта)

     "___" ______________ 20__ г. по адресу: ___________________________

                                             (место проведения проверки)

на  основании   распоряжения   агентства  природных  ресурсов и экологии

Архангельской области от ______________________ N ________, подписанного

руководителем агентства ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя)

была проведена проверка в отношении:

1.1. Юридического лица:

Наименование юридического лица (полное и сокращенное) __________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП _________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Информация    об  отнесении   юридического  лица   к  субъектам  малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

________________________________________________________________________

            (относится/не относится, критерии отнесения)

Руководитель ___________________________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

1.2. Индивидуального предпринимателя:

Фамилия ________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество __________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН ______________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Информация  об  отнесении  индивидуального  предпринимателя  к субъектам

малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

________________________________________________________________________

                (относится/не относится, критерии отнесения)

Номер контактного телефона _____________________________________________

     2. Продолжительность проверки составила:

Дата	Мероприятие по контролю	Общее количество дней (часов)
Итого

     3. Акт    составлен   агентством   природных  ресурсов  и  экологии

Архангельской области.

     4.  С   копией   распоряжения  о  проведении  проверки  ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _________________________

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     5. Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о  согласовании

проведения проверки: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

     6. Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

    и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                       выдавшего свидетельство)

     7. При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

         члена саморегулируемой организации) присутствовавших

               при проведении мероприятий по проверке)

     8. В ходе проверки установлено:

(Примерный  перечень  разделов  (разделы   заполняются  в соответствии с

целями и задачами проводимой проверки):

1. Общие сведения.

2. Охрана атмосферного воздуха.

2.1. Эксплуатация передвижных источников.

2.2. Эксплуатация стационарных источников.

3. Водопользование.

4. Обращение с отходами производства и потребления.

5. Подготовка  руководителей организаций и специалистов в области охраны

окружающей среды и экологической безопасности.

6. Статистическая отчетность.

7. Контроль платы за негативное воздействие на окружающую среду (полнота

и своевременность платы за негативное воздействие на окружающую среду).

8.  Выполнение  требований,  указанных   в  заключении   государственной

экологической экспертизы.

     В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере

             _____________________________________________:

Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены
1.
2.

     Акт от "___" ___________ 20___г. N ____ составлен на ____ страницах

в 2-х экземплярах.

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых   органами   государственного    контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

или

Журнал   учета   проверок    юридического    лица,       индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами    государственного    контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые документы:

(К акту  проверки  прилагаются  (при наличии)  протоколы отбора образцов

продукции,  проб  обследования  объектов окружающей среды, протоколы или

заключения  проведенных  исследований, испытаний и экспертиз, объяснения

работников      юридического     лица,    работников     индивидуального

предпринимателя,  на  которых   возлагается ответственность за нарушение

обязательных  требований, предписания об устранении выявленных нарушений

и иные связанные с результатами проверки или их копии.)

N п/п	Наименование приложения

Подписи лиц, проводивших проверку:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), (должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                        "___" _____________ 20 ___ г. __________________

                                                          (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                   _____________________________________

                                   (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводившего проверку)