Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1

к Временному положению

о порядке оформления

обмена жилыми помещениями в Северодвинске,

занимаемыми гражданами по договорам социального найма

В Администрацию Северодвинска

                               Заявление

                       об обмене жилыми помещениями

1. Я, наниматель _______________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

2. Адрес обмениваемого помещения:   г.  Северодвинск,  ул. (пр. бульвар,

пер.) __________________________________________________________________

дом N _______ корп. N _______ квартира N ___________ комната(ы) N ______

Телефоны: домашний __________________ служебный ________________________

3. Дом находится в ведении _____________________________________________

                                 указать жилищное предприятие

________________________________________________________________________

4. Дом сдан в эксплуатацию в ____________ году.

Капитальный  ремонт (реконструкция) проведен(а) в ________________ году.

(заполняется должностным лицом ЖЭУ, ЖРЭУ).

5. Меняю:  а)  отдельную квартиру, общей  площадью  ____________  кв.м.,

состоящую из ___________  комнат  жилой  площадью  ______________  кв.м.

комнаты ________________________________________________________________

            изолированные, смежные, указать метраж каждой комнаты

________________________________________________________________________

           б) комнату(ы)  жилой  площадью  _________________ кв. м.

_________________________________________________________ в коммунальной

                указать метраж каждой комнаты

квартире состоящей из _________ комнат  дома  квартирного,  коридорного,

гостиничного типа (нужное подчеркнуть).

6. Благоустройство обмениваемого помещения: находится на _________ этаже

_________ этажного дома ______________________________________________,

                             кирпичного, панельного, деревянного

имеющего _______________________________________________________________

                   водопровод, канализацию, газ, электроплиту,

                         центральное отопление, ванную,

________________________________________________________________________

  лифт, мусоропровод, балкон, санузел: совмещенный, раздельный и т.д.

(п. 6 заполняется прописью).

7. В квартире   еще   ________   комнат(ы),   зарегистрированы   в   них

___________________ семьи (семей) ______________________ человек.

8.  К  нанимателю  обмениваемого  жилого  помещения      предъявлен иск о

расторжении  или  об  изменении  договора  социального  найма   (да, нет)

_________________.  Право  пользования  обмениваемым   жилым   помещением

оспаривается в судебном порядке (да, нет)  ________. ___________________.

                                                      подпись нанимателя

9. Состоит ли наниматель и (или) члены его семьи на  учете  по  улучшению

жилищных условий ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     не состоит/состоит, год принятия на учет, где состоит на учете

10. Состоит ли наниматель, члены его  семьи  или  соседи,   проживающие в

квартире,    на    учете    диспансерах:         психоневрологическом или

противотуберкулезном (да, нет) ___________.   __________________________.

                                                    подпись нанимателя

11. На указанной площади я, наниматель __________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

зарегистрирован с "_______" ________________  ________ года

на основании ____________________________________________________________

              ордера, обменного ордера,  постановления, иного документа

от "______"  ___________________     __________   года,    выданного   на

________ чел. ___________________________________________________________

                                      указать кем

12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя, зарегистрированы  (в

том числе: временно отсутствующие члены семьи, временные жильцы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Дата рождения	Родственные отношения с нанимателем	При наличии инвалидности указать	Откуда прибыл в указанное жилое помещение	Когда зарегистри- рован в данном жилом помещении

13.  Лица,  выбывшие  из   жилого   помещения   (выписанные,   снятые   с

регистрационного учета) заполняется должностным лицом ЖЭУ, ЖРЭУ.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Дата рождения	Родственные отношения с нанимателем	Когда и куда выбыл

14. Относится  ли  обмениваемое  жилое  помещение  к  специализированному

жилищному фонду (служебные жилые помещения, жилые помещения  маневренного

фонда, жилые помещения в домах системы социального обслуживания населения

и пр.) _________________ (заполняется лицом ЖЭУ, ЖРЭУ).

            да, нет

15. Выдавалось ли охранное свидетельство (броня)  на  обмениваемое  жилое

помещение _______________________________________________________________

            нет/да, указать номер и дату выдачи охранного свидетельства,

                     срок действия охранного свидетельства

(заполняется должностным лицом ЖЭУ, ЖРЭУ).

16.  Обмениваемое  жилое  помещение  признано  в  установленном   порядке

непригодным  для   проживания   (заполняется   должностным     лицом ЖЭУ,

ЖРЭУ) ___________________________________________________________________

                нет/да, указать когда, номер соответствующего акта

_________________________________________________________________________

17. Принято решение о сносе  дома,  в  котором  расположено  обмениваемое

жилое помещение, или его  переоборудовании  для  использования  в  других

целях       (заполняется        должностным        лицом      ЖЭУ,  ЖРЭУ)

_________________________________________________________________________

                нет/да, указать когда, номер соответствующего акта

_________________________________________________________________________

18. Принято решение о капитальном ремонте  дома,  в  котором  расположено

обмениваемое жилое помещение, с переустройством и  (или)  перепланировкой

жилых    помещений    (заполняется    должностным       лицом ЖЭУ,  ЖРЭУ)

_________________________________________________________________________

                нет/да, указать когда, номер соответствующего акта

_________________________________________________________________________

19. Не согласованные переустройства и (или) перепланировки в обмениваемом

жилом помещении _________________________________________________________

                       не выявлены/ если выявлены, указать: самовольно

                         или  санкционировано (кем, номер документа)

_________________________________________________________________________

     За указание неправильных сведений, лица подписавшие заявление и 

             заверившие его, несут ответственность по закону

Подписи:

Наниматель: ______________ Паспортист ЖЭУ, ЖРЭУ _________________________

               подпись                         подпись, инициалы, фамилия

  "____" ______________ _____ г.          "____" _______________ _____ г.

Мастер (техник) ЖЭУ, ЖРЭУ                  Начальник ЖЭУ, ЖРЭУ

____________________________               ______________________________

 подпись, инициалы, фамилия                  подпись, инициалы, фамилия

  "____" ______________ _____ г.    М.П.   "____" _______________ _____ г.

Я, наниматель ___________________________________________________________

и все совершеннолетние члены моей семьи, желаем произвести  обмен  с  гр.

___________________________  и членами его семьи,  зарегистрированными по

адресу: г. Северодвинск, ул. (пр., бульвар, пер.) _______________________

дом N ______, корпус N _______, квартира N ______, комната(ы) __________,

на жилое помещение, состоящее из ________ комнат  размером ________ кв.м.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к нанимателю

и членам его семьи, наймодателю, СМУП "Бюро по обмену  жилых  помещений",

жилищно-эксплуатационной организации иметь не будем.

     Обязуемся не подавать документы на приватизацию обмениваемого жилого

помещения, не регистрировать третьих лиц в  жилом  помещении,  подлежащем

обмену.

Подписи: ________________________________________________________________

                   подпись,  фамилия и инициалы нанимателя

_________________________________________________________________________

              подписи, фамилии и инициалы членов семьи нанимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подлинность подписи гр. __________________ и членов его семьи подтверждаю

                        _________________________________________________

                  М.П.   должность, подпись, фамилия принявшего заявление

           "____" _________________ 200_ г.