Приложение N 4. Журнал регистрации открепительных талонов в учреждении здравоохранения на получение медицинской помощи в других медицинских учреждениях Архангельской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку реализации прав граждан
на выбор муниципального учреждения
здравоохранения в муниципальном образовании
"Город Новодвинск" при обращении
за медицинской помощью

                                Журнал

     регистрации открепительных талонов в учреждении здравоохранения

    на получение медицинской помощи в других медицинских учреждениях

                         Архангельской области

N п/п	Дата открепления	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места проживания по полису)	Адрес фактического проживания	Ф.И.О. представителя пациента	Подпись законного представителя пациента
1	2	3	4	5	6	7	8

Заполняется  только  на  жителей  с адресом постоянного места проживания,

указанном в полисе в Архангельской области.