Приложение N 2. Открепительный талон на получение медицинской помощи в других учреждениях здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку реализации прав граждан
на выбор муниципального учреждения
здравоохранения в муниципальном образовании
"Город Новодвинск" при обращении
за медицинской помощью

                        Открепительный талон

  на получение медицинской помощи в других учреждениях здравоохранения

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование страховой организации)            (серия полиса)

Номер полиса ____________________ Дата выдачи полиса ____________________

Адрес места проживания по полису ________________________________________

Место учебы, работы _____________________________________________________

Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные

Причина  открепления   (подчеркнуть):  смена  учреждения здравоохранения,

перемена места жительства, другие причины (указать) _____________________

"__" ______________ 20___ г.

  (Дата снятия с учета)

Подпись ответственного лица ________________________________________

Печать учреждения здравоохранения