Приложение N 4. Заявление о выплате денежного поощрения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 февраля 2019 г. - Постановление министерства образования и науки Архангельской области от 8 февраля 2019 г. N 7

См. предыдущую редакцию

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Положению о премиях лучшим педагогам
дополнительного образования, тренерам-преподавателям
образовательных организаций, расположенных
на территории Архангельской области,
за достижения в педагогической деятельности

С изменениями и дополнениями от:

8 февраля 2019 г.

                                                          Форма заявления

                                             Министру образования и науки

                                             Архангельской области

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

                                             адрес проживания: __________

                                                                (индекс)

                                             ____________________________

                                             (город,   район,  населенный

                                             пункт, улица, дом, квартира)

                                             ____________________________

                                                  (контактный телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   премию  за   достижения   в   педагогической   деятельности,

присужденную  мне в соответствии с распоряжением министерства образования

и   науки   Архангельской   области   от "_____" ______________ 20__ года

N _____ перечислить на счет

счет N

Лицевой счет или номер карты ____________________________________________

Получатель (ФИО) ________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК Банка: ___________________

ИНН Банка: ___________________

КПП Банка: ___________________

     Даю согласие на обработку  персональных   данных   в  соответствии с

Федеральным  законом   от   27  июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Подтверждаю      достоверность     представленной   информации.    Я

предупрежден(а)   об   ответственности за представление недостоверных или

неполных сведений.

______________ 20__ года             ___________________

                                           (подпись)