Приложение N 3. Заявление о согласии на раздельное проживание попечителя и подопечного, достигшего 16 лет

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений органа опеки и попечительства на раздельное проживание
попечителей и их подопечных, достигших 16 лет, на территории Архангельской области

                                      Руководителю

                                      органа опеки и попечительства

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      почтовый адрес:

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      паспорт:

                                       __________________________________

                                       (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                                      действующего по доверенности от:

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                               Заявление

             о согласии на раздельное проживание попечителя

                    и подопечного, достигшего 16 лет

     Я согласен(на) на раздельное проживание с подопечным _______________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: _________________________________________, (адрес)

     Согласие  всех  заинтересованных  лиц  имеется,  права  и   интересы

несовершеннолетнего ущемлены не будут.

________________ 20__ года        ______________________

                                         (подпись)