Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешений на раздельное проживание попечителей и подопечных, достигших 16 лет

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений органа опеки и попечительства на раздельное проживание
попечителей и их подопечных, достигших 16 лет, на территории Архангельской области

                                      Руководителю

                                      органа опеки и попечительства

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      почтовый адрес:

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      паспорт:

                                       __________________________________

                                       (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                                      действующего по доверенности от:

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                               Заявление

         о выдаче разрешений на раздельное проживание попечителей

                     и подопечных, достигших 16 лет

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем _____

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                                   (указывается причина)

Дополнительная информация _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Согласие всех заинтересованных лиц имеется.

________________ 20__ года        ______________________

                                         (подпись)

     Приложение:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление  ложных  или

неполных сведений.

________________ 20__ года        ______________________

                                         (подпись)