Приложение N 1. Список добровольных пожарных подлежащих личному страхованию

Приложение N 1
к Положению о личном страховании
добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной охраны
в Архангельской области

                                        СПИСОК

       добровольных пожарных _________________________________________________________,

                             (наименование общественного объединения пожарной охраны)

                      подлежащих личному страхованию в 20___году

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место регистрации)	Выгодоприобретатели (фамилия, имя, отчество, степень родства)	Дата и номер приказа о допуске к самостоятельной работе по тушению пожаров
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
_

Руководитель общественного

объединения пожарной охраны    ______________   _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.