Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

   ________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы избирателей

(избирательного объединения, блока) о досрочном прекращении (об отзыве)

полномочий депутата (выборного должностного лица)

_________________________________________________________________

(наименование муниципального образования или номер

  избирательного округа, фамилия, имя, отчество отзываемого лица)

_________________________________________________________________

                            (основания отзыва)

N п/п	фамилия, имя отчество	Дата рождения (число, месяц, год	адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

  Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

 паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

                  его документа лица, собирающего подписи)

Уполномоченный инициативной группы (избирательного объединения, блока)

__________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)