Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

                           Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) ______________________________________

__________________________________________________________________________

                (наименование объединения (блока))

кандидатом в депутаты ____________________________________________________

                           (наименование представительного органа)

по __________________________________________ избирательному округу N ____

         (наименование округа)

гражданина Российской Федерации  _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________

                                 (число, месяц, год рождения)

работающего ______________________________________________________________

               (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в ___________________________________________________________

           (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего	Подпись избирателя	Дата подписа- ния

Подписной лист  удостоверяю:_______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения  ,  адрес  места  жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

подписи)

_________________________________________

           (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):____________

____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного

 объединения (блока))

_________________________________________

              (подпись, дата)

     В случае наличия у кандидата о неснятой или непогашенной судимости в

подписном  листе  должны  указываться  номер  (номера)   и   наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации.  В

случае  наличия  у  кандидата  гражданства  иностранного  государства   в

подписном  листе   должно   указываться   наименование   соответствующего

иностранного государства.