Приложение N 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, направляем в качестве наблюдателя на выборы в

органы местного самоуправления на участок N _____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

работающего______________________________________________________________

             (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

              (наименование населенного пункта, города,  поселка,  села,

                района, дом, улица)

N п/п	Фамилия имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего	Подпись избирателя	Дата подписа- ния

Подписной лист  удостоверяю:_______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения , адрес места жительства, серия  и

 номер паспорта или заменяющего его документа наблюдателя)

_________________________________________

           (подпись, дата)