Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Подписной лист
Выборы главы администрации Архангельской области
<<_____>>____________200__ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы администрации Архангельской области от избирательного объединения "Выбор России" (блока) по областному избирательному округу Иванова Ивана Ивановича, родившегося 08. 06. 52 года, работающего директором Маяковской лесобазы, проживающего в городе Петровске Архангельской области, ул. Ломоносова, д. 2, кв. 4.

N п\ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись

       Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

                или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

 или заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)

Примечание: В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в п