Приложение N 5. Согласие на обработку (распространение) персональных данных

Приложение N 5
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы муниципального
образования "Северодвинск"

С изменениями и дополнениями от:

27 октября 2022 г.

                                              В Городской Совет депутатов

                                               муниципального образования

                                                           "Северодвинск"

                                   СОГЛАСИЕ

              на обработку (распространение) персональных данных

 Я, ____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 телефон/адрес электронной почты: _______________________________________

 в  соответствии  со  статьей  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и   в своем

 интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Совета  депутатов

 Северодвинска, расположенного по адресу: 164500, Архангельская  область,

 г. Северодвинск, ул. Плюснина, д. 7, на обработку (распространение) моих

 персональных данных в следующих целях:

 ________________________________________________________________________

                     (цель обработки персональных данных)

 ________________________________________________________________________

 Даю согласие на обработку (распространение) следующих моих  персональных

 данных (ПД):

Категории ПД	Перечень ПД	Разрешаю к распространению ПД неограниченному кругу лиц (да/нет)	Разрешаю обработку ПД неограниченным кругом лиц (да/нет)	Условия и запреты
1	2	3	4	5
Общие ПД:	Фамилия
	Имя

	Отчество (при наличии)
	Год рождения
	Месяц рождения
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес
	Семейное положение
	Социальное положение
	*
	*
	*
Специальные категории ПД	Сведения о судимости
	Сведения о здоровье
	*
	*
	*
Биометрические ПД	Цветное цифровое фотографическое изображение лица или иное изображение лица, отнесенное законодательством РФ к биометрическим ПД
	*
	*
	*

 * указать иные персональные данные в соответствии с  законодательными  и

 иными нормативными правовыми актами  Российской  Федерации,  необходимые

 для осуществления цели обработки Советом депутатов Северодвинска

 Срок  действия   данного   согласия   на   обработку   (распространение)

 персональных данных составляет с "_____"  ________________  ________  по

 "_____"________________ ________.

 Сведения об  информационных  ресурсах  Совета  депутатов  Северодвинска,

 посредством  которых   будет   осуществляться   предоставление   доступа

 неограниченному кругу лиц:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными	Разрешаю к распространению (да/нет)
www.sevgorsovet.ru	Предоставление сведений неограниченному кругу лиц
https://vk.com/sevgorsovet	Предоставление сведений неограниченному кругу лиц
**

 **  указать  иные  информационные  ресурсы,  посредством   которых будет

 осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц

      Я ознакомлен(а) с тем, что данное согласие может быть отозвано мной

 в любой момент на основании  требования  в  соответствии  с   пунктом 12

 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

 данных".

 "_____" _________________ 20 ___ г.    _________________________________

                                                 (подпись субъекта

                                                персональных данных)