Приложение N 3. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Северодвинск"

Приложение N 3
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы муниципального
образования "Северодвинск"

С изменениями и дополнениями от:

19 апреля 2018 г., 8 сентября, 27 октября 2022 г.

                                      В конкурсную комиссию по отбору

                                      кандидатур на должность Главы

                                      муниципального образования

                                      "Северодвинск"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на участие в конкурсе по отбору кандидатур

         на должность Главы муниципального образования "Северодвинск"

 Я, ____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 выдвинут на участие в конкурсе ________________________________________,

                           (способ выдвижения)

 на основании решения Совета депутатов Северодвинска от _________ N _____

________________________________________________________________________

    (наименование решения Совета депутатов Северодвинска об объявлении

                                конкурса)

 прошу допустить меня к  участию  в  конкурсе  по  отбору   кандидатур на

 должность Главы муниципального образования "Северодвинск".

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения
место рождения
адрес места жительства
вид документа, удостоверяющего личность
данные документа, удостоверяющего личность
ИНН
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
гражданство
сведения об иностранном гражданстве (при участии в конкурсе на основании соответствующего международного договора Российской Федерации)
сведения о профессиональном образовании
основное место работы или службы
занимаемая должность
принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
телефон
факс
e-mail

      Сообщаю, что я не имею ограничений пассивного избирательного  права

 для  избрания  выборным  должностным  лицом   местного   самоуправления,

 предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ  "Об

 основных гарантиях избирательных прав и права на участие  в  референдуме

 граждан  Российской  Федерации"  и  областным  законом   от   08.11.2006

 N 268-13-ОЗ "О выборах в органы местного самоуправления в  Архангельской

 области".

      Подтверждаю,   что   сведения,   содержащиеся   в    представленных

 документах, достоверны.

 К настоящему заявлению прилагаются:

 1) _____________________________________________________________________

 2) _____________________________________________________________________

 3) _____________________________________________________________________

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                            "___" _______________ 20__ г.