Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к областному закону

от 14 ноября 2003 г. N 205-25-ОЗ

                              Подписной лист

             Выборы главы администрации Архангельской области

                  "_____" _________________ ______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность

главы администрации Архангельской области гражданина Российской Федерации

_______________________________, родившегося ___________________________,

     (фамилия, инициалы)                                (дата)

работающего ____________________________________________________________.

             (основное место работы, службы, должность или род занятий)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно день, месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

подписи, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

                    или заменяющего его документа)

                            _____________________________________________

                            (собственноручная подпись и дата ее внесения)

         Кандидат на должность главы администрации Архангельской области:

                            _____________________________________________

                            (собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования  представительного  органа.  В  случае  наличия  у

кандидата  неснятой  или  непогашенной  судимости   в   подписном   листе

указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого  закона.  В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства это отражается в подписном  листе  с

указанием  наименования  соответствующего  иностранного  государства.   В

подписном   листе   указывается   также   принадлежность   кандидата    к

общественному объединению, если о своем  членстве  и  статусе  в  нем  он

указал в заявлении о согласии баллотироваться.