Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Положению по предоставлению субсидий
начинающим предпринимателям на создание
собственного бизнеса

     Конкурсная  комиссия  по рассмотрению  документов  о  предоставлении

субсидий

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

      (наименование организации, телефон)

                                З А Я В К А

                         на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию в размере

(_______________________________________________________________________)

 рублей (прописью)

на реализацию бизнес-плана ______________________________________________

     Вложено (готовы вложить) собственных средств в размере

(_______________________________________________________________________)

 рублей (прописью)

     Планируемое количество созданных рабочих мест

     1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

     Свидетельство о регистрации

     ОГРН

     Дата начала деятельности

     Юридический адрес Фактическое местонахождение Телефон, факс

     Электронная почта

     ИНН/КПП

     Банковские реквизиты

     Фамилия, имя, отчество руководителя

     Паспортные    данные    (серия,    номер,  кем  и  когда  выдан  для

индивидуальных предпринимателей)

     Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера, телефон

     Применяемая система налогообложения

     Количество работников на дату подачи заявки

     Вид деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода)

     Сведения  о  ранее  полученной  поддержке  (цель,  размер поддержки,

наименование органа, оказавшего поддержку, год получения поддержки)

     Подтверждаю, что ___________________________________________ (полное

наименование юридического лица,  Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя)

является субъектом малого (среднего)  предпринимательства и соответствует

критериям,  установленным статьей  4 Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого  и среднего предпринимательства  в Российской

Федерации".

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Даю  свое  согласие на  обработку моих  персональных  данных в целях

заключения   договора   о   предоставлении   субсидии.     Мое   согласие

распространяется  на персональные данные,  содержащиеся  в представленных

мною документах.

     Руководитель ________________________________

     __________________________________ __________

     (Индивидуальный предприниматель)    (подпись)

     __________________________________

     (расшифровка подписи)

     М.П.