Приложение N 3. Заявление о согласии на раздельное проживание попечителя и подопечного, достигшего 16 лет

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешений органа опеки
и попечительства на раздельное проживание попечителей
и их подопечных, достигших 16 лет,
на территории Архангельской области

                                                             Руководителю

                                            органа опеки и попечительства

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (адрес)

                                       почтовый адрес:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (адрес)

                                       паспорт:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                                       действующего по доверенности от:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                               Заявление

             о согласии на раздельное проживание попечителя

                    и подопечного, достигшего 16 лет

     Я   согласен(на)    на     раздельное     проживание    с подопечным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

     Согласие    всех    заинтересованных   лиц имеется, права и интересы

несовершеннолетнего ущемлены не будут.

____ __________ 20 __ года                                 ______________

                                                              (подпись)