Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешений на раздельное проживание попечителей и подопечных, достигших 16 лет

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешений органа опеки
и попечительства на раздельное проживание попечителей
и их подопечных, достигших 16 лет,
на территории Архангельской области

                                                             Руководителю

                                            органа опеки и попечительства

                                       от _______________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                                                  (адрес)

                                                          почтовый адрес:

                                       __________________________________

                                                                  (адрес)

                                                                 паспорт:

                                       __________________________________

                                       (номер, серия, выдан, дата выдачи)

                                         действующего по доверенности от:

                                       __________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление

      о выдаче разрешений на раздельное проживание попечителей

                   и подопечных, достигших 16 лет

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем _____

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                                    (указывается причина)

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие всех заинтересованных лиц имеется.

____ __________ 20 __ года                                 ______________

                                                              (подпись)

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю     достоверность     представленной    информации.    Я

предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или   неполных

сведений.

____ __________ 20 __ года                                 ______________

                                                              (подпись)