Приложение N 2. Тревожный лист о факте выявления социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Архангельской области от 3 июля 2012 г. N 292-пп настоящий Порядок дополнен приложением N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних
по выявлению, учету и организации
индивидуальной профилактической работы
в отношении несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном положении,
на территории Архангельской области

                             ТРЕВОЖНЫЙ ЛИСТ

              о факте выявления социального неблагополучия

                     несовершеннолетнего и (или) семьи

Руководителю государственного учреждения ______________________________________ (наименование организации, принявшей лист) от ___________________________________ (наименование организации, отправившей лист)

     Доводим до Вашего сведения, что "___" ___________ 20___ года выявлен

факт социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи:

Ф.И.О. ребенка (детей) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения (либо возраст)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

занятость несовершеннолетнего ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. родителей (иных законных представителей) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В семье  выявлены  следующие  признаки социального неблагополучия (нужное

отметить):

1. Родители не исполняют свои обязанности по жизнеобеспечению детей:
1) отсутствие у детей необходимой одежды по сезону, игрушек, учебных принадлежностей
2) отсутствие регулярного питания в соответствии с возрастом
3) отсутствие условий, в том числе санитарно-гигиенических, для воспитания детей
4) неудовлетворительный уход за ребенком либо осуществление ухода посторонними людьми
5) отказ от лечения детей
6) оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице в возрасте или состоянии, при котором он не может самостоятельно ориентироваться
2. Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:
1) злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией
2) употребление наркотических средств
3) аморальный образ жизни
3. Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:
1) попрошайничество
2) проституция
3) употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции
4) употребление наркотических средств
5) употребление одурманивающих веществ
4. Жестокое обращение с детьми со стороны родителей (нанесение физического, психического и морального ущерба ребенку)
5. Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей, приводящее к нарушению прав ребенка на образование и воспитание или к совершению ребенком противоправных деяний
6. Иные признаки, свидетельствующие о социальном неблагополучии (указать)

____________________________   ________________   _____________________

  (должность специалиста,          (подпись)      (расшифровка подписи)

 подготовившего информацию)

_____________

  (дата)