Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Положению по предоставлению субсидий
начинающим предпринимателям
на создание собственного бизнеса

                                      Конкурсная комиссия по рассмотрению

                                     документов о предоставлении субсидий

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                      (наименование организации, телефон)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВКА

                      на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию в размере ______________________________

     (__________________________________________________________________)

                              рублей (прописью)

     на реализацию бизнес-плана ________________________________________.

     Вложено (готовы вложить) собственных средств в размере

     (_________________________________________________________________).

                              рублей (прописью)

     Планируемое количество созданных рабочих мест

     1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактическое местонахождение ________________________________________

     Телефон, факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя ________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан для

                            индивидуальных предпринимателей)

     Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера, телефон ________________

     ____________________________________________________________________

     Применяемая система налогообложения ________________________________

     ____________________________________________________________________

     Количество работников на дату подачи заявки ________________________

     ____________________________________________________________________

     Вид деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода) ________

     ____________________________________________________________________

     Подтверждаю, что организация _______________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (полное наименование организации)

не получала субсидию  на  создание  собственного  бизнеса за счет средств

МО "Котлас"  или  областного  бюджета  Архангельской  области и Ненецкого

автономного округа.

     Данная заявка означает согласие:

     на  предоставление  отзывов  и необходимой информации о  результатах

поддержки по запросу;

     на проверку любых данных, представленных в настоящей заявке;

     на    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

использование    своих   персональных  данных  для  формирования  реестра

предпринимателей  и  осуществления  Организатором конкурса деятельности в

сфере развития предпринимательства.

     Настоящей заявкой подтверждаем, что организация

     ____________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

     соответствует    требованиям,   установленным  пунктом  1  статьи  4

Федерального  закона  от  24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего предпринимательства в   Российской   Федерации"  и  не  является

субъектами  малого  и среднего предпринимательства, указанными в частях 3

и  4  статьи  14  Федерального  закона  от  24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О

развитии  малого  и среднего предпринимательства в Российской Федерации",

не    находится    в  процессе  ликвидации,  реорганизации,  банкротства,

деятельность    ее    не    приостановлена  в  установленном  действующим

законодательством порядке.

     С    условиями   Положения  по  предоставлению  субсидий  начинающим

предпринимателям    на    создание  собственного  бизнеса,  утвержденного

постановлением  администрации  МО   "Котлас" от _______ 2014 г. N _______

ознакомлен и согласен.

     Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

     Руководитель организации

     (индивидуальный предприниматель)

     _____________     _____________________

       (подпись)       (расшифровка подписи)

   М. П.