Приложение N 3. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению по предоставлению субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
на компенсацию части процентных ставок
по привлеченным кредитам
в российских кредитных организациях
и части лизинговых платежей
по договорам лизинга

                                 АНКЕТА

                     индивидуального предпринимателя

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес Фактического проживания ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон. Факс ______________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Паспортные данные" (серия, номер, кем и когда выдан)

     Б а н к о реквизиты ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Свидетельство о регистрации ________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Дата начала деятельности ___________________________________________

     Осуществляемые виды деятельности (с указанием кода по ОКВЭД) _______

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Основные виды производимой продукции _______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Количество    работающих  по  найму ________________________________

     Платежи в бюджет, всего (за прошедший год и отчетный период текущего

года) ___________________________________________________________________

     Сведения  о  ранее  полученной  финансовой  поддержке  (цель, размер

поддержки,  наименование  органа,  оказавшего  поддержку,  год  получения

поддержи) _______________________________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

    _____________     _____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

     М. П.