Приложение N 2. Справка о факте наступления страхового случая

Приложение N 2
к Положению о личном страховании
добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной охраны в Архангельской области

Бланк общественного объединения пожарной охраны

                                СПРАВКА

                о факте наступления страхового случая

     На основании  акта служебной проверки обстоятельств причинения вреда

здоровью, гибели (смерти) (нужное подчеркнуть) __________________________

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

добровольного пожарного _________________________________________________

                 (наименование общественного объединения пожарной охраны)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________ от "____" _______________ 20___ г.  (прилагается)

подтверждается  наступление  факта  страхового случая, по которому должно

быть принято решение о выплате страховой суммы в порядке, предусмотренном

постановлением Правительства Архангельской  области  от 25 июня 2013 года

N 282-пп "Об утверждении  Положения  о  личном  страховании  добровольных

пожарных  территориальных  подразделений   добровольной  пожарной  охраны

в Архангельской области".

     Справка выдана для предъявления в страховую организацию.

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

Руководитель общественного

объединения пожарной охраны       ___________    ______________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.