Приложение N 2. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресных перечней дворовых территорий многоквартирных домов на капитальный ремонт и (или) ремонт дворовых территорий и проездов к дворовым территориям многоквартирных домов на территории МО "Котлас" в 2013 году

Приложение N 2
к Порядку отбора дворовых территорий многоквартирных домов
для формирования адресных перечней дворовых
территорий многоквартирных домов на капитальный ремонт
и ремонт дворовых территорий
и (или) проездов к дворовым территориям многоквартирных домов
на территории МО "Котлас" в 2013 году

                               Заявка

   на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов

             для формирования адресных перечней дворовых

                территорий многоквартирных домов

         на капитальный ремонт и (или) ремонт дворовых

            территорий и проездов к дворовым территориям

                многоквартирных домов на территории

                       МО "Котлас" в 2013 году

     Дата: _______________________________

     Куда:  в  Управление  экономики и городского хозяйства администрации

МО "Котлас":

     на  территории  города  Котласа  -  165300,  г. Котлас Архангельской

области, пл. Советов, д. 3, каб. 205;

     на территории пос.  Вычегодский -165300,  г.  Котлас   Архангельской

области, пос. Вычегодский ул. Ленина, д. 60, каб. 1.

     на  территории  пос.  Вычегодский  -165300,  г. Котлас Архангельской

области, пос. Вычегодский ул. Ленина, д. 60, каб. 1.

     НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ОТБОРА:

     ____________________________________________________________________

     МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ  УЧАСТНИКА  ОТБОРА  (ЮРИДИЧЕСКИЙ  АДРЕС  И  ПОЧТОВЫЙ

АДРЕС, МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): ____________________________

_________________________________________________________________________

     ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (для физического лица: ___________________________

 _________________________________________________________________________

     НОМЕР КОНТАКТНОГО ТЕЛЕФОНА (ФАКСА): ________________________________

                         Уважаемые господа!

     Изучив  Порядок отбора дворовых территорий многоквартирных домов для

формирования  адресных перечней дворовых территорий многоквартирных домов

на  капитальный  ремонт  и  ремонт дворовых территорий и (или) проездов к

дворовым  территориям  многоквартирных домов на территории МО "Котлас" на

2013 год

_________________________________________________________________________

                  (наименование участника отбора)

     в лице _____________________________________________________________

               (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

     изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

     Предлагаем включить ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (вид работ, адрес территории МКД)

     К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на ___ л.

     Должность ______________________________

                           (подпись)

     (фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     М.П.

             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВКЕ

                      НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

           (представляется в обязательном порядке)

N	Название документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
и т.д.

     Заявка зарегистрирована:

     город Котлас, пл. Советов, д. 3, каб. 205

     "____" _________ 20 __ года

     в _________ час. ________ мин.

     __________________________________

         (наименование должности)

     ___________/ ______________________/

       (подпись)  (расшифровка подписи)

     Заявка зарегистрирована:

     пос. Вычегодский, ул. Ленина, д. 60, каб. 1

     "____" _________ 20 __ года

     в _________ час. ________ мин.

     __________________________________

         (наименование должности)

     ___________/ ______________________/

       (подпись)  (расшифровка подписи)