Приложение N 11. Анкета ребенка

Приложение N 11
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 4-п

                                                                    форма

                           АНКЕТА РЕБЕНКА

       (заполняется родителями (законными представителями)

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________________

2. Возраст ____________________ лет

3. Дата рождения (число, месяц и год) ___________________________________

4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ____________________

                                      (при выезде ребенка на оздоровление

                                           в период летних каникул)

5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ____________________

                                      (при выезде ребенка на оздоровление

                                               в учебное время)

6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в детских санаториях (лагерях)? _____

                                                                (да/ нет)

7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание в санатории? ________________

                                                              (да/ нет)

8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________________

                                (укажите кружки, секции, хобби и т.д.)

9. Есть ли    у    ребенка    противопоказания    для    занятия спортом?

_________________________________________________________________________

                               (да/ нет)

10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить "V")?:

не умеет плавать
боится воды
немного держится на воде
плавает
хорошо плавает

11. Как Вы оцениваете состояние здоровья     Вашего    ребенка    (нужное

отметить "V")?:

здоров
периодически болеющий
часто болеющий

12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить "V")?:

ветряная оспа
коревая краснуха
гепатит
скарлатина
дизентерия
тубинфецирование
другие

13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:

	Перечень аллергенов	Как проявляется аллергическая реакция
на лекарственные препараты
на продукты питания
на растения, животных
другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)

14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? _______________________

_________________________________________________________________________

                (да/ нет, по какому заболеванию)

15. Страдает ли Ваш     ребенок    следующими    заболеваниями    (нужное

отметить "V")

энурез
энкопрез
лунатизмом

16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _________

                                                                (да/ нет)

	в какой форме они проявляются?	что провоцирует эти реакции?
депрессии
неадекватные реакции

17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка    (скрытный,

общительный, застенчивый и т.п.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками  или   взрослыми?

Какие? __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? ______________________________

                                                     (какие?)

20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?

_________________________________________________________________________

                         (да/ нет, какие препараты)

_________________________________________________________________________

21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали    бы   обратить

внимание врача или воспитателя? _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Укажите номера своих телефонов, а также телефонов лиц,   которым,   в

случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых    для   ребенка

вопросов:

ФИО	Номер телефона для экстренной связи (стационарный - с кодом, мобильный)	Степень родства (мать, отец, бабушка, не родственник, и пр.)

        Рекомендации по отправке детей в оздоровительное учреждение

     1. В санатории не рекомендуется брать лекарственные препараты,    но

если есть такая необходимость (назначение лечащим   врачом),    то    Вам

необходимо составить перечень этих препаратов,      указать   способ   их

применения и сдать медицинскому работнику, сопровождающему организованную

группу детей к месту отдыха   и   обратно.    Медикаменты   категорически

запрещено хранить в детских комнатах, так как это  создает   угрозу   для

жизни Вашего ребенка и окружающих его детей.

     Обратите внимание ребенка на то, что в случае ухудшения самочувствия

ему необходимо в пути следования к месту отдыха и обратно сообщить     об

этом сопровождающему, а в санатории - вожатому или воспитателю.

     2. В целях обеспечения безопасности     ребенка    Вам    необходимо

ознакомить его с правилами поведения в вагоне поезда в пути  следования к

месту отдыха и обратно, в санатории, в общественных местах,     правилами

противопожарной безопасности, провести беседу о необходимости  соблюдения

режима дня в санатории и общих санитарно-гигиенических норм, о   бережном

отношении к имуществу и инвентарю санатория.

     3. В санаториях детям категорически запрещается:

     курение;

     употребление спиртных напитков;

     употребление психоактивных веществ;

     привозить с собой колющиеся и острые предметы,   горючие   жидкости,

легковоспламеняющиеся, пиротехнические и взрывчатые вещества;

     употреблять в пищу незнакомые ягоды и плоды с деревьев и кустов;

     самостоятельно, без вожатого или воспитателя,   покидать  территорию

санатория;

     самовольно купаться в бассейне, реке, море и т.д.;

     залезать на деревья, ходить по газонам, ломать цветы и деревья;

     выбрасывать мусор из окон и на территории санатория;

     играть на балконах, подходить к перилам и перевешиваться через  них,

пролезать под балконной перегородкой, перелезать с балкона   на   балкон,

прыгать с балкона;

     высовываться из окон и форточек;

     подходить к электрическим щиткам и разбирать розетки и т.д.;

     без разрешения воспитателей и вожатых  использовать    электрические

приборы (фены, телевизоры, магнитофоны и т.д.);

     бегать по лестнице в корпусах, толкать  друг    друга,   подставлять

подножки, прыгать со ступенек;

     использовать в своей речи нецензурные выражения.

     4. Не рекомендуется брать в санаторий:

     ювелирные изделия, драгоценности;

     сотовые телефоны;

     часы;

     аудиоаппаратуру, видеоаппаратуру фотоаппараты;

     крупные суммы денег;

     другие ценные вещи.

     Санаторий несет ответственность за утрату или повреждение денег    и

иных ценных вещей при условии, если они были приняты на хранение (ст. 925

Гражданского кодекса РФ).

     5. Для посещения ребенка в санатории Вам необходимо сообщить о своем

прибытии администрации санатория       и     получить     соответствующие

разрешительные документы. При себе   необходимо      иметь    паспорт   и

свидетельство о рождении ребенка.

     Обращаем Ваше внимание на то, что забрать ребенка из санатория могут

только родители, либо лица, полномочия которых на представление интересов

ребенка оформлены в соответствии с      законодательством      Российской

Федерации.

     6. В случае совершения ребенком противоправных    действий,    также

систематического грубого нарушения правил    поведения,     установленных

администрацией санатория, Ваш ребенок может быть отчислен и   возвращен к

месту жительства, при этом расходы родителей (представителей),  связанные

с досрочным выездом ребенка из санатория, не компенсируются.

В целях охраны здоровья ребенка    согласен (на)      с   предоставлением

содержащихся в анкете сведений, достоверность этих сведений  подтверждаю.

В целях непосредственного надзора за ребенком, а    при   необходимости -

медицинского обследования и лечения ребенка согласен   (на)   на передачу

содержащихся в анкете сведений лицам,    непосредственно   осуществляющих

надзор за ребенком в пути следования и в оздоровительной     организации,

оказывающим медицинскую помощь и/ или лечение ребенка. С  рекомендациями,

содержащимися в анкете ознакомлен (на):

_________________________________________________________________________

           (ФИО родителя (законного представителя). Подпись.)

                                             "__" ____________ 20 __ года