Приложение N 1. Предварительная заявка об оказании содействия в организации отдыха и оздоровления ребенка

Приложение N 1
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 4-п

                                                                    форма

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                            Архангельской области)

                                от ______________________________________

                                        (Ф.И.О, паспортные данные)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (почтовый адрес, фактический адрес)

                                _________________________________________

                                    (тел. служебный, домашний мобильный)

                                _________________________________________

                                                (место работы)

                                _________________________________________

                                 (адрес электронной почты - при наличии)

                         ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

                 об оказании содействия в организации

                     отдыха и оздоровления ребенка

     Прошу оказать содействие в организации отдыха и  оздоровления  моего

несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

в санатории по заболеванию ______________________________________________

                            (код заболевания по МКБ 10 согласно п. 15.1

                             медицинской справки для получения путевки)

предпочтительный регион и период для отдыха и оздоровления:

_________________________________________________________________________

(указывается, в случае, если рекомендованный сезон лечения не  указан   в

медицинской справке).

Ф.И.О. ребенка
Число, месяц и год рождения
Школа, класс; дошкольное образовательное учреждение
Номер, серия свидетельства о рождении или паспорта ребенка
Данные страхового медицинского полиса

     К заявлению прилагаю медицинскую справку формы N 070/у-04 от _______

N _____.

     Настоящим заявлением выражаю согласие на   обработку    персональных

данных государственному учреждению (далее - оператор) моих   персональных

данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место    рождения,

адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение,

образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального  лицевого

счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС),  паспортные    данные,    данные

документов, подтверждающих право на     меры   социальной   поддержки   и

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (детей), включающих

фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,    адрес,   страховой

номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России   (СНИЛС),

паспортные данные, данные свидетельства о рождении    ребенка    (детей),

данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки,   и

другую информацию, указанную в заявлениях и документах,    представляемых

мной оператору, в целях предоставления мне и моей семье  мер   социальной

поддержки, предусмотренных законодательством Российской    Федерации    и

законодательством Архангельской области (далее - согласие).

     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими персональными    данными     и    персональными    данными    моего

несовершеннолетнего ребенка (детей),  включая    сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,   передачу   кругу   лиц,

которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами,  принятыми

в целях реализации мер социальной поддержки, обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением   средств

автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного

заявления оператору и последствия отзыва согласия, а   именно:   оператор

блокирует персональные      данные   заявителя   (прекращает   их   сбор,

систематизацию, накопление, использование, распространение, в  том  числе

передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи   заявителя

мер социальной поддержки с месяца, следующего за   месяцем,   в   котором

заявитель отозвал согласие, а персональные  данные   заявителя   подлежат

уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.

Дата ________________ г.

Подпись __________________   (___________________)

                              расшифровка подписи

                             (линия отреза)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление принято и сверено с представленными документами.

_________________________                 Регистрационный N _____________

          Дата

_________________________                 _______________________________

(подпись специалиста)                     (Ф.И.О. специалиста)