Приложение N 9. Информация о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей

Приложение N 9
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 4-п

                                                                    форма

                             ИНФОРМАЦИЯ

    о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей

                        на __________ 20 __ год

     Наименование

     государственного учреждения

     социальной защиты __________________________________________________

N п/п

Класс заболевания по МКБ 10, для лечения которого ребенок направляется в санаторное учреждение

Федеральный округ, в котором рекомендовано санаторное лечение, рекомендованный сезон для санаторного лечения *

Северо-Западный Федеральный округ, человек

Центральный Федеральный округ, человек

Южный Федеральный округ, человек

Рекомендованное место лечения в справке не указано **

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

... (класс)

в том числе

дети в возрасте от 3 до 7 лет (включительно)

дети в возрасте от 7 до 17 лет (включительно)

2

... (класс)

в том числе

дети в возрасте от 3 до 7 лет (включительно)

дети в возрасте от 7 до 17 лет (включительно)

3

....

Руководитель

государственного учреждения                            __________________

Исполнитель ФИО, телефон

* - заполняется на основании медицинской справки формы N 070/у-04

** - сезон лечения заполняется на основании заявления родителя (законного

представителя), если иное не указано    в   медицинской   справке   формы

N 070/у-04