Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в детские санатории и детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Приложение N 2
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 4-п

                                                                    форма

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                            Архангельской области)

                                от ______________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче путевки в детские санатории и детские санаторные

          оздоровительные лагеря круглогодичного действия

     Прошу выдать моему ребенку путевку в _______________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование санаторного учреждения)

на период _______________________

     При невозможности использования полученной путевки в оздоровительное

учреждение обязуюсь письменно, не позднее, чем за 14  дней   до   заезда,

проинформировать государственное учреждение,  с   указанием    конкретной

причины и вернуть путевку.

"__" ___________ 20 __ г.   ______________    ___________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):

________________                          _______________________________

    (подпись)                                  расшифровка подписи)

Путевка N ______ предоставлена "__" ____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________________

             (подпись специалиста, выдавшего путевку)

Путевку N ______ получил ________________________________________________

                             (Ф.И.О. и подпись представителя ребенка)

"__" __________ 20 __ г.