Приложение N 1. Предварительная заявка об оказании содействия в организации отдыха, оздоровления или санаторного лечения детей

Приложение N 1
к постановлению министерства труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от 13 мая 2013 г. N 5-п

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                            Архангельской области)

                                от ______________________________________

                                        (Ф.И.О, паспортные данные)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (почтовый адрес, фактический адрес)

                                _________________________________________

                                    (тел. служебный, домашний мобильный)

                                _________________________________________

                                                (место работы)

                                _________________________________________

                                 (адрес электронной почты - при наличии)

                       ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

                 об оказании содействия в организации

         отдыха, оздоровления или санаторного лечения детей

     Прошу оказать содействие в организации отдыха,    оздоровления   или

санаторного лечения моего несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

в загородном стационарном детском оздоровительном лагере

_________________________________________________________________________

          (указать предпочитаемое место расположения лагеря)

или в санатории по заболеванию __________________________________________

                                   (код заболевания по МКБ 10 согласно

                       п. 15.1 медицинской справки для получения путевки)

предпочтительный период для отдыха, оздоровления или санаторного лечения:

_________________________________________________________________________

(указывается в отношении загородных лагерей - в обязательном порядке,   в

отношении санаториев в случае, если рекомендованный сезон    лечения   не

указан в медицинской справке).

Ф.И.О. ребенка
Число, месяц и год рождения
Школа, класс; дошкольное образовательное учреждение
Номер, серия свидетельства о рождении или паспорта ребенка
Данные страхового медицинского полиса

     К заявлению прилагаю медицинскую справку формы N 070/у-04  от ______

N _____________________

(заполняется при заявлении на санаторное лечение)

     Настоящим заявлением выражаю согласие на   обработку    персональных

данных государственному учреждению (далее - оператор) моих   персональных

данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место    рождения,

адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение,

образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального  лицевого

счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС),   паспортные    данные,   данные

документов, подтверждающих  право  на меры   социальной    поддержки    и

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка(детей),  включающих

фамилию, имя, отчество, пол, дату и месторождения, адрес, страховой номер

индивидуального    лицевого    счета    в    Пенсионном    фонде   России

(СНИЛС), паспортные  данные,  данные  свидетельства  о  рождении  ребенка

(детей),  данные документов,  подтверждающих  право  на  меры  социальной

поддержки,  и  другую информацию,  указанную  в  заявлениях и документах,

представляемых  мной  оператору,  в целях предоставления мне и моей семье

мер  социальной  поддержки,  предусмотренных законодательством Российской

Федерации и законодательством Архангельской области (далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими    персональными    данными    и    персональными    данными  моего

несовершеннолетнего    ребенка  (детей),  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, передачу    кругу    лиц,

которые    определены   соглашениями  и нормативно-правовыми      актами,

принятыми    в    целях    реализации     мер    социальной    поддержки,

обезличивание,  блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том

числе с применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснено    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,  накопление,  использование, распространение, в том числе

передачу),  прекращает  предоставление заявителю и членам семьи заявителя

мер  социальной  поддержки  с  месяца,  следующего  за месяцем, в котором

заявитель  отозвал  согласие,  а  персональные  данные заявителя подлежат

уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.

Дата ___________________ г.

Подпись _________________ (_____________________)

                            расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Заявление принято и сверено с представленными документами.

__________________________               Регистрационный N ______________

         Дата

__________________________               ________________________________

  (подпись специалиста)                       (Ф.И.О. специалиста)